24-12: Algunas enfermedades neurocutáneas

Debido a que el sistema nervioso se desarrolla a partir de la capa epitelial del embrión, varias enfermedades congénitas presentan tanto manifestaciones neurológicas como cutáneas. A continuación se revisan tres de estos trastornos, y solo la enfermedad de von Hippel-Lindau se revisa en el capítulo 26.

Esta enfermedad puede presentarse de manera esporádica o con base familiar por herencia autosómica dominante. La enfermedad es causada por mutaciones que inactivan el gen TSC1 (hamartina) en el cromosoma 9, o el gen de TSC2 (tuberina) en el cromosoma 16, de modo que surge una expresión constitutiva de mTOR (diana para la rapamicina en mamíferos) y una deficiente supresión tumoral (oncosupresión) en múltiples tejidos. Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y retraso psicomotor progresivo que inicia en la infancia. La lesión cutánea (adenoma sebáceo) casi siempre se manifiesta entre los cinco y los 10 años de edad y consiste por lo regular en nódulos enrojecidos en la cara (mejillas, pliegues nasolabiales, partes laterales de la nariz y mentón) y a veces en la frente y el cuello. Otras lesiones cutáneas típicas son fibromas subungueales, parches de piel áspera (placas con consistencia parecida al cuero de la fibrosis subepidérmica, situadas las más de las veces en el tronco) y manchas hipopigmentadas con forma de hoja. Las alteraciones relacionadas incluyen lesiones y tumores retinianos, rabdomiomas benignos del corazón, quistes pulmonares, tumores benignos en vísceras y quistes óseos.

La enfermedad progresa con lentitud y conduce al deterioro mental progresivo. Los anticonvulsivos contribuyen a controlar las convulsiones. El everolimo, un inhibidor de mTor se ha aprobado en Estados Unidos y Europa para el tratamiento médico de la epilepsia resistente al tratamiento y para astrocitomas subependimarios de células gigantes por esclerosis tuberosa.

La neurofibromatosis puede presentarse de manera espontánea o con base familiar por herencia autosómica dominante. Se reconocen dos modalidades del padecimiento: el tipo 1 (enfermedad de Recklinghausen) se caracteriza por múltiples máculas hiperpigmentadas y neurofibromas, las cuales se originan de una mutación en el gen NF1 localizado en el cromosoma 17. El tipo 2 se identifica por tumores en el VIII par craneal, que suelen acompañarse por otros tumores intracraneales e intrarraquídeos, y se vincula con mutaciones en el gen NF2 (merlin) localizado en el cromosoma 22.

Las manifestaciones neurológicas son las de un tumor. Es clásico que haya múltiples neurofibromas, los cuales pueden afectar nervios raquídeos o pares craneales, sobre todo el octavo (eFigs. 24–8, 24–9 y 24–10). La exploración de los nervios cutáneos superficiales suele revelar nódulos móviles palpables. En algunos casos, se observa crecimiento excesivo de tejidos subcutáneos (neuromas plexiformes), en ocasiones con alguna anomalía ósea subyacente. Las lesiones cutáneas relacionadas incluyen efélides axilares y placas cutáneas pigmentadas (manchas de color “café con leche”) (eFigs. 24–11 y 24–12). Algunas veces hay degeneración maligna de los neurofibromas, lo cual origina sarcomas periféricos. También puede haber meningiomas, gliomas (sobre todo del nervio óptico), quistes óseos, feocromocitomas, escoliosis e hidrocefalia obstructiva.

El síndrome de Sturge-Weber consiste en un angioma capilar cutáneo congénito, casi siempre en la parte superior de la cara, angiomatosis leptomeníngea y, en muchos casos, angioma coroideo. No tiene predilección por algún género y las más de las veces aparece de modo esporádico. El angioma cutáneo quizá muestre una distribución más extensa sobre la cabeza y el cuello, a menudo con desfiguración considerable, en particular si se acompaña de crecimiento excesivo del tejido conjuntivo. Su presentación neurológica frecuente incluye convulsiones focales o generalizadas, que pueden comenzar a cualquier edad. Puede haber hemianopsia homónima contralateral, hemiparesia y trastornos hemisensitivos, glaucoma ipsolateral y deficiencia mental. Las radiografías del cráneo tomadas después de los dos años de edad casi siempre revelan una calcificación intracraneal espiral (en “línea de tranvía”), sobre todo en la región parietooccipital, consecutiva al depósito mineral en la corteza por debajo del angioma intracraneal.

El tratamiento se orienta al control farmacológico de las convulsiones (cuadro 24–2), aunque puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Debe buscarse asesoría oftalmológica para la atención del angioma coroideo y del incremento de la presión intraocular.