25-03: Trastornos de adaptación

• Ansiedad o depresión, en respuesta a estrés identificable, aunque desproporcionado para la magnitud del factor estresante.

• Los síntomas no tienen la gravedad de un episodio depresivo mayor ni la cronicidad del trastorno de ansiedad generalizado.

El estrés surge cuando la capacidad de adaptación del individuo es rebasada por los sucesos. El incidente puede ser insignificante si se observa de forma objetiva, e incluso cambios favorables (p. ej., promoción y transferencia) que exigen una conducta de adaptación pueden producir estrés. Cada persona tiene una definición subjetiva del estrés y la respuesta al mismo está en función de la personalidad de cada individuo y de sus recursos fisiológicos.

Hay diferentes opiniones sobre cuáles son los acontecimientos con mayor probabilidad de ocasionar reacciones de estrés. Las causas de éste difieren con la edad; por ejemplo, en el adulto joven las fuentes de estrés son el matrimonio o la relación con los padres, las relaciones laborales y la lucha por alcanzar una estabilidad financiera; en la edad madura, los cambios en las relaciones conyugales, los problemas por el envejecimiento de los padres y los asociados a tener hijos adultos que enfrentan sus propias situaciones de estrés; en la vejez, las preocupaciones principales tienen que ver con la jubilación, la disminución de la capacidad física e intelectual, las pérdidas personales importantes y las ideas de muerte.

La persona puede reaccionar ante el estrés con ansiedad o depresión, un síntoma físico, o bien huir, consumir bebidas alcohólicas, comer en exceso, comenzar una aventura romántica o de muchas otras formas. Las respuestas subjetivas frecuentes son ansiedad, tristeza, temor, ira, culpa y vergüenza. El estrés agudo y reactivado puede manifestarse por inquietud, irritabilidad, fatiga, aumento en la reacción de sobresalto y una sensación de tensión. La incapacidad para concentrarse, los trastornos del sueño (insomnio, pesadillas) y las preocupaciones somáticas a menudo conducen a la automedicación, por lo general con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. Los síntomas emocionales y de conducta inadaptada como respuesta al estrés se denominan trastorno de adaptación, y se especifica el síntoma principal (p. ej., “trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo”). Incluso con un factor estresante identificable, si la persona manifiesta los signos y síntomas de otro trastorno, como depresión mayor, entonces el criterio sería diagnosticar una depresión mayor y no un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo.

Los trastornos de adaptación deben diferenciarse de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, del duelo, de otros trastornos por estrés, como el trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder), y de los trastornos de personalidad que se exacerban ante el estrés, así como de los trastornos somáticos con un trasfondo psicológico. A diferencia de otros muchos trastornos psiquiátricos, como el bipolar o la esquizofrenia, los trastornos de adaptación son por completo situacionales y suelen resolverse cuando el factor estresante desaparece o la persona se adapta de manera eficaz a la situación. Los trastornos de adaptación pueden mostrar síntomas que se superponen a los de otros cuadros, como los síntomas de ansiedad, pero aparecen en reacción a un factor estresante identificable de la vida, como una situación laboral difícil o el rompimiento con la pareja. Un trastorno de adaptación que persiste y se agrava puede evolucionar y transformarse en otro trastorno psiquiátrico, como el de depresión mayor o de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder). Sin embargo, eso no sucede con la mayoría de los pacientes. Las personas con trastornos de adaptación experimentan mucho sufrimiento después del acontecimiento estresante, además de un deterioro significativo de sus actividades sociales o laborales, pero no al grado que lo hacen los pacientes con un trastorno más grave, como el trastorno depresivo mayor o PTSD. Por definición, un trastorno de adaptación surge en los tres meses siguientes a un suceso estresante identificable.

A. Conductual

Las técnicas para reducir el estrés consisten en la disminución inmediata del síntoma (p. ej., respirar en el interior de una bolsa en caso de hiperventilación) o la identificación y eliminación oportuna de una fuente de estrés antes que aparezcan los síntomas francos. Muchas veces es útil que el paciente lleve un diario de los factores desencadenantes del estrés, así como las respuestas y factores que lo alivian. La relajación, la reducción del estrés con base en la atención plena (mindfulness) y las técnicas de ejercicio también ayudan a mejorar la manera de reaccionar ante fenómenos estresantes.

B. Social

Las reacciones de estrés a los problemas que plantean las crisis de la vida guardan relación con las perturbaciones psicosociales. Si bien no es fácil para el paciente hacer los cambios necesarios (porque de lo contrario los habría hecho mucho tiempo antes), es importante que el médico establezca el contexto del problema, ya que el sistema de negación del paciente puede ocultarlo. La aclaración del problema dentro del contexto psicosocial del enfermo le permite a éste comenzar a verlo dentro del contexto apropiado, lo que facilita las decisiones difíciles que a la larga deberá tomar (p. ej., cambio de empleo).

C. Psicológico

La psicoterapia profunda prolongada pocas veces es necesaria en casos de trastorno aislado de respuesta o adaptación al estrés. La psicoterapia de apoyo (véase antes), con énfasis en el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento con los que cuenta la persona, constituye una estrategia útil para que el transcurso del tiempo y la propia resiliencia del paciente puedan restaurar el nivel de función previo. Además, durante mucho tiempo se ha establecido que la terapia cognitivo conductual sirve para tratar el estrés agudo y facilita la recuperación en pacientes con un trastorno de adaptación.

D. Farmacológico

El uso prudente de sedantes (p. ej., lorazepam, 0.5 a 1 mg por VO cada 12 u 8 h) por un tiempo limitado y como parte del plan terapéutico total puede aliviar los síntomas agudos de ansiedad. Los problemas surgen cuando la situación se vuelve crónica por el tratamiento inapropiado o cuando la estrategia terapéutica fomenta el desarrollo de cronicidad. Algunas veces, puede ser útil la administración a corto plazo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) dirigidos a la disforia y la ansiedad.

La reanudación satisfactoria de las actividades después de un periodo breve es parte del cuadro clínico de este síndrome. La resolución puede retrasarse si las respuestas de los demás ante las dificultades del paciente son involuntariamente dañinas o si las ganancias secundarias superan las ventajas de la recuperación. Cuanto más tiempo persistan los síntomas, peor es el pronóstico. También hay evidencia de que los trastornos asociados al estrés se relacionan con un riesgo más alto de padecer enfermedades autoinmunitarias, aunque todavía se desconoce el mecanismo.