+++
Clasificación y Manifestaciones clínicas
++
Es probable que las personas se quejen de dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormidas, de despertares intermitentes durante la noche, de despertar muy temprano en la mañana o combinaciones de cualquiera de éstos. Por lo general, los episodios transitorios tienen poca importancia. El estrés, la cafeína, el malestar físico, las siestas diurnas y acostarse demasiado temprano son algunos factores frecuentes.
++
Los trastornos psiquiátricos a menudo se acompañan de insomnio persistente. En la depresión suele observarse sueño fragmentado, disminución del tiempo total de sueño, inicio más temprano de sueño REM, cambio de la actividad REM a la primera mitad de la noche y pérdida del sueño de ondas lentas, todos los cuales son manifestaciones inespecíficas. En los trastornos maníacos, los signos característicos son acortamiento del tiempo total de sueño y una menor necesidad de dormir, y constituyen signos tempranos e importantes de la manía inminente. Además del acortamiento del sueño, los episodios maniacos se caracterizan por disminución de la latencia del sueño REM y mayor actividad REM. Las crisis de pánico relacionadas con el sueño surgen en la transición de la etapa 2 a la 3 en algunos pacientes con una latencia más larga hasta el sueño REM en el patrón de sueño que precede a las crisis.
++
El abuso de alcohol puede ser causa o consecuencia del trastorno del sueño. Hay una tendencia a consumir alcohol como medio para poder dormir sin darse cuenta que altera el ciclo normal del sueño. La latencia del sueño se reduce con el consumo agudo de etanol, con disminución del sueño REM durante la primera mitad de la noche, el cual aumenta en la segunda mitad, con incremento de la cantidad total de sueño de ondas lentas (etapas 3 y 4). Es común que haya sueños vívidos y despertares frecuentes. El abuso crónico de alcohol aumenta el sueño de la etapa 1 y reduce el sueño REM (muchos fármacos retrasan o bloquean este último), con persistencia de los síntomas muchos meses después que el sujeto dejó de beber. La abstinencia aguda de alcohol u otro sedante causa retraso en el inicio del sueño y rebote REM, con despertar intermitente durante la noche.
++
El tabaquismo intenso (más de una cajetilla al día) causa dificultad para iniciar el sueño, al parecer en forma independiente del aumento del consumo de cafeína, que suele observarse también. El consumo excesivo de cocaína, cafeína y otros estimulantes (p. ej., remedios contra el resfriado de venta sin receta) cerca de la hora de acostarse causa disminución total del tiempo de sueño, en su mayor parte del sueño no REM, con cierto aumento en la latencia hasta el inicio del sueño.
++
Los hipnóticos sedantes, en específico las benzodiazepinas, que son los fármacos recetados con mayor frecuencia para fomentar el sueño, tienden a aumentar el tiempo total de éste, disminuyen la latencia hasta el sueño y reducen los despertares nocturnos con efectos variables en el sueño no REM. Los hipnóticos distintos de las benzodiazepinas, como el zolpidem, ejercen efectos similares en el sueño que las benzodiazepinas. La abstinencia origina los efectos contrarios, lo que hace que el paciente continúe consumiendo el fármaco para así evitar los síntomas de la abstinencia. Los antidepresivos disminuyen el sueño REM (con rebote importante, en la abstinencia, en la forma de pesadillas) y ejercen efectos variables en el sueño NREM. El efecto en el sueño REM se relaciona con informes de que la privación de éste mejora algunas depresiones.
++
El insomnio persistente puede relacionarse con una variedad de condiciones médicas, en especial con delirio, dolor, síndrome de insuficiencia respiratoria, uremia, asma, trastornos tiroideos y nicturia a consecuencia de una hiperplasia prostática benigna. La apnea del sueño y el movimiento inquieto de las piernas se describen más adelante. Un régimen analgésico adecuado y el tratamiento apropiado de los trastornos médicos reducen los síntomas y disminuyen la necesidad de fármacos sedantes.
++
En general, hay dos clases comunes de tratamiento para el insomnio y las dos pueden combinarse: psicológico (cognitivo-conductual) y farmacológico. En situaciones de estrés agudo, como una reacción de duelo, las medidas farmacológicas pueden ser apropiadas. Sin embargo, en el insomnio primario las medidas iniciales deben basarse en terapia psicológica. Esto es cierto sobre todo en el anciano, a fin de evitar las reacciones adversas potenciales de los fármacos. La población geriátrica tiene riesgo de insomnio porque el sueño se vuelve más ligero y se interrumpe con mayor facilidad con el envejecimiento. Las enfermedades que se vuelven más frecuentes con la edad también predisponen al insomnio.
++
En las estrategias psicológicas debe incluirse la correcta higiene del sueño: 1) irse a la cama sólo cuando haya somnolencia. 2) Usar la cama y la habitación sólo para dormir y tener actividad sexual. 3) Si el individuo aún permanece despierto después de 20 min, salir de la habitación, buscar alguna actividad reposada (como tomar un baño o meditar) y regresar sólo cuando se sienta sueño. 4) Levantarse a la misma hora todos los días, sin importar la cantidad de sueño que se haya tenido durante la noche. 5) Abandonar el consumo de cafeína y nicotina al menos durante la noche, si no por completo. 6) Establecer un régimen diario de ejercicio. 7) Evitar el consumo de alcohol, ya que puede alterar la continuidad del sueño. 8) Limitar el consumo de líquidos por la noche. 9) Aprender y practicar técnicas de relajación. 10) Establecer un ritual y una hora habitual para irse a dormir. Las investigaciones sugieren que la terapia cognitivo conductual para el insomnio es tan eficaz como el zolpidem, y los beneficios se mantenían un año después de la terapia.
++
Cuando las actividades anteriores sean insuficientes, pueden ser útiles los fármacos. El lorazepam (0.5 mg por VO por la noche), temazepam (7.5 a 15 mg por VO por la noche) y los hipnóticos distintos de las benzodiazepinas, como zolpidem (5 a 10 mg por VO por la noche, con un límite de 5 mg indicado para las mujeres) y zaleplón (5 a 10 mg por VO cada noche), a menudo son eficaces en ancianos, y en personas más jóvenes pueden administrarse dosis más altas, dos veces más altas que las prescritas para los ancianos. Con frecuencia se administra zaleplón para tratar el insomnio que se caracteriza por despertar a mitad de la noche con dificultades para volver a conciliar el sueño. Un hipnótico no benzodiazepínico, la eszopiclona (2 a 3 mg por VO), tiene acción similar al zolpidem y zaleplón, y al igual que el zolpidem oral, está aprobado para el uso de largo plazo. En ancianos o personas con hepatopatía está indicada una dosis más baja de 1 mg. Es importante observar que los fármacos de acción corta, como el triazolam o zolpidem, pueden causar episodios amnésicos si se utilizan en forma continua todos los días. En ancianos pueden acumularse los fármacos de acción más prolongada, como el flurazepam (semivida > 48 h) y causar lentitud cognitiva, ataxia, caídas y somnolencia. En general, es apropiado administrar fármacos por periodos cortos de una a dos semanas. Los fármacos descritos antes casi sustituyeron a los barbitúricos como hipnóticos por su mayor seguridad en caso de sobredosis y su menor efecto inductor de las enzimas hepáticas. Los antihistamínicos como difenhidramina (25 mg por VO, por la noche) o hidroxizina (25 mg por VO, por la noche) también pueden favorecer el sueño, porque no producen farmacodependencia; sin embargo, sus efectos anticolinérgicos tal vez causen confusión o síntomas urinarios en los ancianos. La trazodona, un antidepresivo atípico, es un fármaco eficaz para fomentar el sueño que no forma hábito cuando se administra en dosis menores a las antidepresivas (25 a 150 mg VO, al acostarse). El priapismo es un efecto secundario poco común en el que es indispensable el tratamiento de urgencia. La doxepina, 3 a 6 mg por la noche, es un TCA que también es eficaz para el insomnio. El ramelteon, 8 mg VO al acostarse, es un agonista de los receptores de melatonina que ayuda a iniciar el sueño y no parece tener potencial adictivo. Se considera seguro para uso continuo sin que se desarrolle tolerancia.
++
El triazolam fue un hipnótico muy aceptado por su corta duración de acción. Sin embargo, se ha asociado a dependencia, reacciones psicóticas transitorias, amnesia anterógrada y ansiedad de rebote, por lo que se retiró del comercio en varios países europeos. Si se utiliza, debe prescribirse sólo por periodos breves.
++
La clase de hipnóticos antagonistas duales de receptores de orexina (DORA, dual orexin receptor antagonists) han sido aprobados para ayudar al inicio y mantenimiento del sueño. Los DORA, como suvorexant, pueden ser más eficaces que otros hipnóticos para algunos pacientes. Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de suvorexant con respecto a otros hipnóticos y es más costoso porque no se comercializa en su forma genérica. Se ha demostrado que los DORA aumentan de manera significativa los síntomas de depresión en un subgrupo de pacientes, de forma que otros hipnóticos pueden ser una mejor opción en individuos con depresión. La dosis de suvorexant es de 10 a 20 mg por VO, administrados 30 min antes de ir a la cama por la noche