25-19: Trastornos por el consumo de otras drogas y sustancias psicotropas

Cada vez surgen más evidencias de que hay un síndrome distinto en términos clínicos relacionado con la inhalación de vapor de tetrahidrocannabinol (THC). La lesión pulmonar asociada a la inhalación de este vapor puede conducir a efectos pulmonares devastadores y una fisiopatología diferente.

Aunque los términos “opioide” o “narcótico” se refieren a un grupo de sustancias que simulan la acción y los efectos de la morfina, en esta sección se utiliza el término “opioide” cuando se revisan los fármacos que el médico receta de manera controlada, y “narcótico” cuando se habla de una droga de uso ilícito. El grupo incluye derivados naturales del opio (opiáceos), derivados sintéticos (opioides) y varios polipéptidos, algunos de los cuales se descubrieron como neurotransmisores naturales. El principal narcótico de abuso es la heroína (que se metaboliza a morfina) y que no se utiliza como fármaco legítimo. La heroína tiene una distribución geográfica más amplia que incluye principalmente varones y mujeres caucásicos al final de la tercera década de la vida que viven en los alrededores de grandes áreas urbanas. Los otros opioides comunes son fármacos de prescripción que difieren en cuanto a su potencia en miligramos, duración de acción y capacidad de actuar como agonista y antagonista (véase el cap. 5-05 Taxonomía del dolor). Todos los analgésicos opioides pueden revertirse con el antagonista opioide naloxona.

Los signos y síntomas clínicos de la intoxicación leve con narcóticos son cambios en el estado de ánimo, con sentimientos de euforia; somnolencia; náusea con vómito ocasional; marcas de agujas, y miosis. La incidencia de inhalación de heroína (“fumar”) va en aumento, sobre todo entre los consumidores de cocaína. Esto coincide con la disminución en la disponibilidad de metacualona (que ya no está en el mercado) y otros sedantes empleados para amortiguar la “subida” de la cocaína (véase la explicación sobre cocaína en Estimulantes, más adelante). La sobredosis causa depresión respiratoria, vasodilatación periférica, miosis marcada, edema pulmonar, coma y muerte.

La tolerancia y la abstinencia son los aspectos de mayor preocupación en el caso del consumo ininterrumpido de opioides, aunque la abstinencia ocasiona sólo complicaciones moderadas (de gravedad similar a la de un episodio de “gripe”). Los pacientes adictos en ocasiones se consideran más adictos de lo que en realidad son y es posible que no necesiten un programa de eliminación. Los grados de abstinencia se clasifican de 0 a 4: el grado 0 incluye deseo compulsivo y ansiedad; el grado 1, bostezos, epífora, rinorrea y diaforesis; el grado 2, los síntomas previos más midriasis, piloerección, anorexia, temblores y oleadas de calor y frío con dolor generalizado; los grados 3 y 4 implican mayor intensidad de las manifestaciones mencionadas, con incrementos de temperatura, presión arterial, pulso y respiración más frecuente y profunda. En la abstinencia de la adicción más grave a menudo hay vómito, diarrea, pérdida de peso, hemoconcentración y eyaculación u orgasmo espontáneos. Las complicaciones del consumo de heroína incluyen infecciones (p. ej., neumonía, émbolos sépticos, hepatitis, infección por VIH por el uso de agujas no estériles), lesiones traumáticas (p. ej., espasmo arterial por inyección de la droga, gangrena) y edema pulmonar.

El tratamiento de la sobredosis (o sospecha de sobredosis) se revisa en el capítulo 38.

Si aparecen signos de grado 2, se inicia el Tratamiento de la abstinencia. Cuando es necesario un programa de abstinencia se emplea metadona, 10 mg por VO (administración parenteral si el paciente tiene vómito) y se observa. Si los signos (piloerección, midriasis, cambios cardiovasculares) persisten por más de 4 a 6 h, se administra otra dosis de 10 mg; se continúa la administración de metadona a intervalos de 4 a 6 h hasta que ya no haya signos (rara vez más de 40 mg de metadona en 24 h). La cantidad total del fármaco necesario en el primer periodo de 24 h se divide entre 2 y el resultado se administra cada 12 h. Cada día se reduce la dosis total de 24 h en 5 a 10 mg. Por lo tanto, un paciente con adicción moderada que al principio necesita 30 a 40 mg de metadona podría depurarse en un periodo de cuatro a ocho días. La clonidina, 0.1 mg varias veces al día durante un periodo de 10 a 14 días, es una alternativa y un recurso complementario de la deshabituación con metadona; no es necesario reducir la dosis en forma gradual. La clonidina ayuda a aliviar los síntomas cardiovasculares, pero no brinda alivio significativo de la ansiedad, el insomnio ni el dolor generalizado. Existe un síndrome de abstinencia prolongado con cambios metabólicos, respiratorios y de la presión arterial en un periodo de tres a seis meses. Otras estrategias para el tratamiento de abstinencia de opioides han consistido en técnicas rápidas y ultrarrápidas de desintoxicación. Sin embargo, los datos no sustentan el uso de ninguno de los dos métodos.

El tratamiento del trastorno por consumo de opioides es fundamental si se tienen en cuenta las evidencias de morbilidad y mortalidad importantes, incluido lo que se ha denominado “epidemia de opioides” en Estados Unidos. Los antagonistas opioides (p. ej., naltrexona) también pueden usarse con éxito para el tratamiento del paciente que ha permanecido sin consumir opioides durante siete a 10 días. La naltrexona bloquea la “estimulación” narcótica de la heroína cuando se administran 50 mg por VO cada 24 h al principio durante varios días, y luego se administra en dosis de 100 mg cada 48 a 72 h. Está disponible una forma inyectable mensual de naltrexona, lo que puede mejorar la observancia. Los trastornos hepáticos son una contraindicación importante. La buprenorfina, un agonista parcial, se ha convertido en la base del tratamiento ambulatorio de la dependencia de opiáceos. Su empleo exige capacitación certificada, junto con una licencia especial de la Drug Enforcement Agency. La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores μ y antagonista de los receptores kappa. A diferencia de los opioides convencionales, la buprenorfina puede tener una función importante en el tratamiento de la depresión mayor.

Los programas de mantenimiento con metadona tienen cierta utilidad en la recaída crónica. Bajo supervisión controlada y cuidadosa, el adicto a narcóticos se mantiene con dosis bastante altas de metadona (40 a 120 mg al día) que satisfacen el deseo compulsivo y bloquean en gran medida los efectos de la heroína.

Véase Trastornos de ansiedad, en este capítulo.

Casi 6 000 especies de plantas tienen propiedades psicoactivas. Todos los psicodélicos habituales (LSD, mezcalina, psilocibina, dimetiltriptamina y otros derivados de la fenilalanina y el triptófano) pueden tener efectos conductuales y fisiológicos similares. Después de una sensación inicial de tensión sigue la liberación emocional, como llanto o risa (1 a 2 h). Luego surgen alteraciones de la percepción, con delirios y alucinaciones visuales, y a veces también hay temor a la desintegración del yo (2 a 3 h). Después siguen cambios importantes en el sentido del tiempo e inestabilidad del estado de ánimo (3 a 4 h). También hay sensación de desprendimiento y de tener un destino manifiesto y estar en control (4 a 6 h). Por supuesto que las reacciones varían de un individuo a otro y algunos de los fármacos tienen marcos temporales muy distintos. En ocasiones, el episodio agudo es aterrador (un “mal viaje”) y puede incluir pánico, depresión, confusión o síntomas psicóticos. Los problemas emocionales preexistentes, la actitud del usuario y la situación en la que se utiliza la droga influyen en la experiencia.

El tratamiento del episodio agudo consiste sobre todo en protección del sujeto contra la conducta errática que podría causar una lesión o la muerte. Por lo general, un ambiente estructurado es suficiente hasta que se metabolice la droga. En casos graves pueden administrarse antipsicóticos con efectos secundarios mínimos (p. ej., haloperidol, 5 mg por vía IM) cada pocas horas hasta que la persona recupere el control. En casos en los que hay “reviviscencias” (flashbacks) (imágenes mentales de un “mal viaje” que luego se desencadenan por estímulos leves como marihuana, alcohol o un trauma psíquico), casi siempre es suficiente con un ciclo corto de algún antipsicótico, como olanzapina, 5 a 10 mg al día, o risperidona, 2 mg al día al principio y hasta 20 y 6 mg diarios, respectivamente. El lorazepam o clonazepam, 1 a 2 mg por VO cada 2 h según se necesite en caso de agitación aguda, puede ser un auxiliar útil. Hay algunos pacientes que pueden tener “reviviscencias” por periodos mucho más largos y necesitan dosis bajas de antipsicóticos durante un plazo más prolongado.

La fenciclidina (PCP, phencyclidine) (con diversos nombres en el argot popular, como “polvo de ángel”), es un fármaco de síntesis sencilla y se asemeja en cierto modo a los fármacos psicodélicos tradicionales. La PCP es un sustitutivo común engañoso de LSD, tetrahidrocanabinol y mezcalina. Está disponible en cristales, cápsulas y comprimidos para inhalar, inyectar, deglutir o fumar (a menudo se espolvorea sobre la marihuana).

La absorción es rápida después de fumarla, con inicio de los síntomas en varios minutos y manifestaciones máximas en 15 a 30 min. La intoxicación leve produce euforia acompañada de una sensación de entumecimiento. La intoxicación moderada (5 a 10 mg) causa desorientación, apartamiento del ambiente, distorsión de la imagen corporal, agresividad, proezas inusuales de fuerza (en parte por su actividad anestésica) y pérdida de la capacidad para integrar la información sensitiva, sobre todo el tacto y la propiocepción. Los síntomas físicos son mareo, ataxia, disartria, nistagmo, retracción del párpado superior con mirada fija, hiperreflexia y taquicardia. Hay aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria, tono muscular y diuresis. El uso en el primer trimestre del embarazo se relaciona con aumento de la incidencia de aborto espontáneo y defectos congénitos. La intoxicación grave (20 mg o más) produce intensificación de los síntomas moderados, y además convulsiones, coma profundo, crisis hipertensiva e ideación psicótica grave. La droga tiene acción muy prolongada (varios días a semanas) por su marcada solubilidad en lípidos, reciclaje gastroentérico y la producción de metabolitos activos. La sobredosis puede ser letal; las principales causas de muerte son crisis hipertensiva, paro respiratorio y convulsiones. Hay informes de rabdomiólisis aguda y puede causar insuficiencia renal por mioglobinuria.

El diagnóstico diferencial comprende todo el espectro de drogas callejeras, ya que algunos efectos de la fenciclidina se parecen a los de sedantes, psicodélicos y marihuana. Las pruebas sanguíneas y urinarias permiten detectar el problema agudo.

El tratamiento se describe en el capítulo 38.

Cannabis sativa, una planta tipo cáñamo, es la fuente de la marihuana. Las diferentes partes de la planta tienen potencia variable. El exudado resinoso de las copas florales de la planta femenina (hachís, charas) es el más potente, seguido por las hojas secas y los brotes florecientes de la planta femenina (bhang) y la masa resinosa de las hojas pequeñas en inflorescencia (ganja). Las partes de la planta con menor potencia son las ramas inferiores y las hojas de la planta femenina y todas las partes de la planta masculina. En general, para inhalar la droga se fuma, pero cada vez está más generalizada la inhalación del vapor. Están surgiendo evidencias de que hay un síndrome diferente en términos clínicos asociado al “vapeo” de THC (lesión pulmonar asociada al vapeo) que puede conducir a efectos pulmonares devastadores y una fisiopatología diferente. Los efectos aparecen en 10 a 20 min y duran 2 a 3 h. Los “carrujos” de buena calidad tienen cerca de 500 mg de marihuana (que contiene cerca de 5 a 15 mg de tetrahidrocanabinol con semivida de siete días). La marihuana sumergida en formaldehído y secada (“AMP”) produce efectos inusuales, lo que incluye descarga grave del sistema nervioso autónomo y alteración cognitiva transitoria.

En dosis moderadas, el efecto de la marihuana (mayor con el componente THC que con el componente CBD) tiene dos fases: euforia leve seguida de somnolencia. En el estado agudo, el usuario tiene alteración de la percepción del tiempo, menor inhibición de las emociones, problemas psicomotores, alteración de la memoria inmediata e hiperemia conjuntival. Las dosis altas tienen efectos psicomotores transitorios. No es necesario el tratamiento específico, salvo cuando hay un “mal viaje” ocasional, en cuyo caso la persona se trata de la misma manera que para el consumo de psicodélicos. La marihuana a menudo agrava alguna enfermedad mental existente y afecta el desempeño motor.

Los estudios de los efectos de largo plazo muestran de manera concluyente anomalías en las vías respiratorias. El consumo prolongado se relaciona con laringitis y rinitis, además de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es frecuente que haya anomalías electrocardiográficas, pero ninguna enfermedad cardiaca a largo plazo se ha asociado al uso de marihuana. El consumo crónico causa disminución de las concentraciones plasmáticas de testosterona y del recuento espermático. Algunas mujeres presentan alteraciones menstruales y anovulación. Es frecuente el daño cognitivo. Entre los fumadores crónicos de marihuana es mayor el uso de los servicios médicos por diversos problemas de salud. La abstinencia súbita produce insomnio, náusea, mialgia e irritabilidad. Los efectos psicológicos del uso prolongado de marihuana aún no están claros. La prueba urinaria es confiable si la muestra se obtiene y se analiza con cuidado. Los periodos de detección van de cuatro a seis días entre los usuarios agudos y 20 a 50 días en los crónicos.

El abuso de estimulantes es muy frecuente, pueden utilizarse solos o en combinación con otras sustancias. Los estimulantes incluyen sustancias ilícitas como la metanfetamina (“speed”); un derivado de ésta que se fuma se conoce como “ice”, la cual brinda una experiencia un poco más duradera de su efecto, y el metilfenidato o la dextroanfetamina que son productos controlados bajo prescripción médica. La disponibilidad de las anfetaminas en las calles aún es alta. El uso moderado de muchos de los estimulantes produce hiperactividad, una sensación de aumento de la capacidad física y mental y efectos simpaticomiméticos. El cuadro clínico de la intoxicación aguda con estimulantes incluye sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, midriasis, hiperactividad y síndrome cerebral agudo con confusión y desorientación. La tolerancia se desarrolla en poco tiempo y a medida que se incrementa la dosis se presentan aumento del estado de vigilia, ideación paranoide (con ideas delirantes de parasitosis), estereotipia, bruxismo, alucinaciones táctiles de infestación con insectos y psicosis franca, a menudo con ideación persecutoria y respuestas agresivas. La abstinencia de estimulantes se caracteriza por depresión, con síntomas de hiperfagia e hipersomnia.

Los consumidores crónicos de estimulantes (p. ej., anorexigénicos) a veces se sensibilizan al uso de éstos en el futuro. En ellos, incluso las pequeñas cantidades de estimulantes leves, como la cafeína, pueden causar síntomas de paranoia y alucinaciones auditivas.

La cocaína es un estimulante. Es producto de la planta de la coca. Los derivados incluyen semillas, hojas, pasta de coca, clorhidrato de cocaína y la base libre de ésta. El clorhidrato de cocaína es la sal y es la forma más utilizada. La base libre, un derivado más puro (y más potente) llamado “crack” se prepara por extracción simple del clorhidrato de cocaína.

Las formas de uso son varios. La masticación de las hojas de la coca implica el tueste de las hojas que se mastican con algún material alcalino (como la ceniza de otras hojas quemadas) para intensificar la absorción bucal. Se alcanza un efecto moderado que inicia en 5 a 10 min y dura cerca de 1 h. El uso intranasal es la simple aspiración de cocaína por una pajilla. La absorción se hace un poco más lenta con la vasoconstricción (que al final puede causar necrosis del tejido y perforación del tabique); la acción comienza en 2 a 3 min, con estimulación moderada (euforia, excitación, aumento de energía) y dura alrededor de 30 min. La pureza de la cocaína es un factor determinante para el efecto. El uso intravenoso de clorhidrato de cocaína o “base libre” tiene efecto en 30 s y produce un “viaje” bastante intenso y corto, de unos 15 min. El uso combinado de cocaína y etanol causa la producción metabólica de cocaetileno en el hígado. Esta sustancia produce efectos más intensos y duraderos, parecidos a los de la cocaína. Si se fuma la base libre (cocaína volatilizada por su punto de ebullición bajo), el efecto aparece en segundos y ocasiona un “viaje” intenso que dura varios minutos. La intensidad de la reacción se asocia a la marcada liposolubilidad de la base libre y produce, por mucho, los síntomas médicos y psiquiátricos más graves.

Se han notificado colapso cardiovascular, arritmias, infarto del miocardio e isquemia cerebral transitoria. Puede haber convulsiones, apoplejía, síntomas de migraña, hipertermia y daño pulmonar. También causa varias complicaciones obstétricas, como aborto espontáneo, desprendimiento placentario, efectos teratógenos, retraso del crecimiento fetal y prematuridad. La cocaína puede causar ansiedad, cambios del estado de ánimo y delirio, y el consumo crónico produce los mismos problemas que otros estimulantes.

El médico debe estar alerta ante la posibilidad del uso de cocaína en pacientes que se presentan con hemorragia nasal inexplicable, cefalea, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión y disfonía crónica. La abstinencia súbita de la droga no pone en riesgo la vida, pero casi siempre produce deseos compulsivos, trastornos del sueño, hiperfagia, laxitud y depresión grave (a veces con ideación suicida) que dura días a semanas.

El tratamiento es impreciso y difícil. El efecto se relaciona con el bloqueo de la recaptación de dopamina y, por lo tanto, la bromocriptina (un agonista de la dopamina) en dosis de 1.5 mg por VO tres veces al día, alivia algunos de los síntomas del deseo compulsivo de la droga causado por la abstinencia. Otros agonistas dopaminérgicos, como la apomorfina, levodopa y amantadina, se encuentran en estudio para estos propósitos. La psicosis se trata igual que en cualquier otro caso: antipsicóticos en dosis suficientes para aliviar los síntomas. Cualquier manifestación (p. ej., hipertermia, convulsiones, hipertensión) se trata en forma específica. Tales estrategias deben utilizarse junto con un programa estructurado, por lo general basado en el modelo de Alcohólicos Anónimos. La hospitalización es necesaria si se considera que hay riesgo de que el paciente se haga daño o adopte actitudes violentas hacia los demás (casi siempre indicada por ideas delirantes paranoides).

La cafeína, junto con la nicotina y el alcohol, es una de las drogas más usadas en todo el mundo. Cada año en todo el mundo se consumen casi 10 000 millones de kilogramos de café (la fuente más abundante de cafeína). El té, el cacao y las bebidas de cola también contribuyen al consumo de cafeína, que a menudo es sorprendentemente alto en un gran número de personas. Las dosis bajas a moderadas (30 a 200 mg al día) tienden a mejorar algunos aspectos del funcionamiento (p. ej., la vigilia). El contenido aproximado de cafeína en una taza (180 mL) de bebida es el siguiente: café de grano, 80 a 140 mg; café instantáneo, 60 a 100 mg; café descafeinado, 1 a 6 mg; té negro en hoja, 30 a 80 mg; té en bolsa, 25 a 75 mg; té instantáneo, 30 a 60 mg; cacao, 10 a 50 mg, y una bebida de cola de 360 ml, 30 a 65 mg. Una barra de chocolate de 60 g tiene cerca de 20 mg. Algunos tés de hierbas (p. ej., combinación de té negro y hierba mate) contienen cafeína. Los analgésicos con cafeína casi siempre contienen alrededor de 30 mg por unidad. Los síntomas del consumo alto de café (por lo común relacionados con la ingestión de >500 mg al día) son ansiedad, agitación, inquietud, insomnio, sensación de exaltación y síntomas somáticos del corazón y tubo digestivo. Es frecuente que un caso de cafeinismo se presente como trastorno de ansiedad. También es común que la cafeína y otros estimulantes desencadenen síntomas graves en pacientes esquizofrénicos y maniaco-depresivos compensados. Los enfermos con depresión crónica a menudo consumen bebidas con cafeína como automedicación. Este indicio diagnóstico ayuda a distinguir algunos de los trastornos afectivos mayores. Dejar de consumir cafeína (más de 250 mg al día) puede causar síntomas de abstinencia, como cefalea, irritabilidad, letargo y náusea ocasionales.

Los principales fármacos de venta sin receta médica que causan preocupación son diversos antihistamínicos, a menudo combinados con analgésicos leves y que se promueven como remedios para el resfriado. En Estados Unidos la FDA prohibió la venta de fármacos que contienen fenilpropanolamina. El principal problema en el uso de la fenilpropanolamina tiene relación con sus efectos secundarios como estimulante, lo que incluye el desencadenamiento de estados de ansiedad, incremento de la presión arterial, alucinaciones visuales y auditivas, ideación paranoide y ocasionalmente delirio. Se han reportado casos de agresividad y pérdida de control de impulsos así como trastornos del sueño, incluso con dosis bajas.

Los antihistamínicos por lo general producen cierta depresión del sistema nervioso central, por lo que suelen venderse sin receta. Casi todos los denominados auxiliares para dormir son antihistamínicos. La mezcla de antihistamínicos con alcohol suele exacerbar los efectos sobre el sistema nervioso central. En general, la escopolamina y los bromuros se han retirado de los medicamentos de venta sin receta.

El abuso de laxantes en ocasiones causa trastornos electrolíticos que pueden contribuir a las manifestaciones de delirio. Los ancianos y las personas con trastornos de la alimentación tienden a utilizar laxantes con mayor frecuencia; ambos grupos son muy vulnerables a los cambios fisiológicos.

Las personas que desean aumentar su masa muscular por razones estéticas o para obtener mucha fuerza abusan a menudo de los esteroides anabólicos. Además de los problemas médicos, esta práctica se acompaña de cambios importantes en el estado de ánimo, agresividad y delirios paranoides. En tales personas es más frecuente el consumo de alcohol y de estimulantes. Los síntomas de abstinencia de la dependencia de esteroides son fatiga, depresión, inquietud e insomnio.

El nitrato de amilo se usa como “amplificador del orgasmo”. Los cambios en la percepción del tiempo, el “acelerón” y la euforia leve que causa el fármaco fomentaron su empleo no médico. Los efectos subjetivos tienen una duración que varía de 5 s a 15 min. La tolerancia se desarrolla con rapidez, pero no hay síntomas de abstinencia conocidos. La abstinencia por varios días restablece el nivel de respuesta previo. Los efectos de largo plazo pueden incluir daño al sistema inmunitario y dificultades respiratorias.

La inhalación de solventes y gases (incluidos aerosoles) produce una forma de embriaguez similar a la de los anestésicos volátiles. Los agentes que se utilizan con este fin son gasolina, tolueno, éter de petróleo, líquido para encendedor, diluyentes de pintura y solventes que se encuentran en muchos productos domésticos (p. ej., esmalte de uñas). Los estados de intoxicación típicos son euforia, habla farfullada, alucinaciones y confusión. Con dosis altas, las manifestaciones agudas son inconsciencia y depresión o insuficiencia cardiorrespiratoria; la exposición crónica produce diversos síntomas relacionados con el hígado, riñones, médula ósea o corazón. La encefalopatía por plomo puede relacionarse con inhalación de gasolina con plomo. Además, los estudios de trabajadores con exposición crónica al combustible de motores de reacción mostraron aumento significativo de síntomas neurasténicos, como fatiga, ansiedad, cambios del estado de ánimo, problemas con la memoria y molestias somáticas. Esto mismo se observa con el abuso prolongado de solventes.

Las drogas llamadas de diseño son sustitutos sintéticos de las drogas ilegales de uso frecuente. Las drogas de diseño más frecuentes son análogos metilo del fentanilo y se usan como sustitutos de la heroína. La metilenedioximetanfetamina, un derivado de la anfetamina que se conoce como “éxtasis”, también es una droga de diseño con alto potencial de abuso y neurotoxicidad. Muchas veces no se detectan con las pruebas toxicológicas estándar; tales sustancias pueden representar un problema difícil para los médicos que se enfrentan con síntomas de una causa por completo desconocida.