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El abuso de estimulantes es muy frecuente, pueden utilizarse solos o en combinación con otras sustancias. Los estimulantes incluyen sustancias ilícitas como la metanfetamina (“speed”); un derivado de ésta que se fuma se conoce como “ice”, la cual brinda una experiencia un poco más duradera de su efecto, y el metilfenidato o la dextroanfetamina que son productos controlados bajo prescripción médica. La disponibilidad de las anfetaminas en las calles aún es alta. El uso moderado de muchos de los estimulantes produce hiperactividad, una sensación de aumento de la capacidad física y mental y efectos simpaticomiméticos. El cuadro clínico de la intoxicación aguda con estimulantes incluye sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, midriasis, hiperactividad y síndrome cerebral agudo con confusión y desorientación. La tolerancia se desarrolla en poco tiempo y a medida que se incrementa la dosis se presentan aumento del estado de vigilia, ideación paranoide (con ideas delirantes de parasitosis), estereotipia, bruxismo, alucinaciones táctiles de infestación con insectos y psicosis franca, a menudo con ideación persecutoria y respuestas agresivas. La abstinencia de estimulantes se caracteriza por depresión, con síntomas de hiperfagia e hipersomnia.
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Los consumidores crónicos de estimulantes (p. ej., anorexigénicos) a veces se sensibilizan al uso de éstos en el futuro. En ellos, incluso las pequeñas cantidades de estimulantes leves, como la cafeína, pueden causar síntomas de paranoia y alucinaciones auditivas.
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La cocaína es un estimulante. Es producto de la planta de la coca. Los derivados incluyen semillas, hojas, pasta de coca, clorhidrato de cocaína y la base libre de ésta. El clorhidrato de cocaína es la sal y es la forma más utilizada. La base libre, un derivado más puro (y más potente) llamado “crack” se prepara por extracción simple del clorhidrato de cocaína.
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Las formas de uso son varios. La masticación de las hojas de la coca implica el tueste de las hojas que se mastican con algún material alcalino (como la ceniza de otras hojas quemadas) para intensificar la absorción bucal. Se alcanza un efecto moderado que inicia en 5 a 10 min y dura cerca de 1 h. El uso intranasal es la simple aspiración de cocaína por una pajilla. La absorción se hace un poco más lenta con la vasoconstricción (que al final puede causar necrosis del tejido y perforación del tabique); la acción comienza en 2 a 3 min, con estimulación moderada (euforia, excitación, aumento de energía) y dura alrededor de 30 min. La pureza de la cocaína es un factor determinante para el efecto. El uso intravenoso de clorhidrato de cocaína o “base libre” tiene efecto en 30 s y produce un “viaje” bastante intenso y corto, de unos 15 min. El uso combinado de cocaína y etanol causa la producción metabólica de cocaetileno en el hígado. Esta sustancia produce efectos más intensos y duraderos, parecidos a los de la cocaína. Si se fuma la base libre (cocaína volatilizada por su punto de ebullición bajo), el efecto aparece en segundos y ocasiona un “viaje” intenso que dura varios minutos. La intensidad de la reacción se asocia a la marcada liposolubilidad de la base libre y produce, por mucho, los síntomas médicos y psiquiátricos más graves.
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Se han notificado colapso cardiovascular, arritmias, infarto del miocardio e isquemia cerebral transitoria. Puede haber convulsiones, apoplejía, síntomas de migraña, hipertermia y daño pulmonar. También causa varias complicaciones obstétricas, como aborto espontáneo, desprendimiento placentario, efectos teratógenos, retraso del crecimiento fetal y prematuridad. La cocaína puede causar ansiedad, cambios del estado de ánimo y delirio, y el consumo crónico produce los mismos problemas que otros estimulantes.
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El médico debe estar alerta ante la posibilidad del uso de cocaína en pacientes que se presentan con hemorragia nasal inexplicable, cefalea, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión y disfonía crónica. La abstinencia súbita de la droga no pone en riesgo la vida, pero casi siempre produce deseos compulsivos, trastornos del sueño, hiperfagia, laxitud y depresión grave (a veces con ideación suicida) que dura días a semanas.
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El tratamiento es impreciso y difícil. El efecto se relaciona con el bloqueo de la recaptación de dopamina y, por lo tanto, la bromocriptina (un agonista de la dopamina) en dosis de 1.5 mg por VO tres veces al día, alivia algunos de los síntomas del deseo compulsivo de la droga causado por la abstinencia. Otros agonistas dopaminérgicos, como la apomorfina, levodopa y amantadina, se encuentran en estudio para estos propósitos. La psicosis se trata igual que en cualquier otro caso: antipsicóticos en dosis suficientes para aliviar los síntomas. Cualquier manifestación (p. ej., hipertermia, convulsiones, hipertensión) se trata en forma específica. Tales estrategias deben utilizarse junto con un programa estructurado, por lo general basado en el modelo de Alcohólicos Anónimos. La hospitalización es necesaria si se considera que hay riesgo de que el paciente se haga daño o adopte actitudes violentas hacia los demás (casi siempre indicada por ideas delirantes paranoides).