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Si es posible, deben suspenderse los fármacos que ocasionan aumento de PRL (cuadro 26–1). La hiperprolactinemia consecutiva a hipotiroidismo se corrige con levotiroxina.
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Las mujeres con microprolactinomas y amenorrea o que desean usar algún método anticonceptivo, pueden emplear anticonceptivos orales o tratamiento de reemplazo de estrógenos de manera segura; hay riesgo mínimo de estimular el crecimiento del microadenoma. A los pacientes con infecundidad e hiperprolactinemia, se les puede tratar con un agonista de la dopamina a fin de mejorar la fecundidad. Las mujeres con amenorrea que deciden no recibir medidas terapéuticas tienen mayor riesgo de generar osteoporosis y se les debe practicar densitometría ósea periódica.
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Los macroprolactinomas hipofisarios poseen mayor riesgo de crecimiento progresivo, sobre todo en el tratamiento de reemplazo con estrógenos o testosterona, o bien durante el embarazo. Por consiguiente, en personas con macroprolactinomas no deben utilizarse tratamiento de sustitución con hormonas sexuales, a menos que estén en remisión por tratamiento con un agonista de la dopamina o medidas quirúrgicas.
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Las embarazadas bajo tratamiento con macroprolactinomas deben continuar el plan terapéutico con agonistas de la dopamina durante toda la gestación con el propósito de prevenir el crecimiento del tumor. Si en una mujer con un macroprolactinoma no se utilizan agonistas de la dopamina durante el embarazo, se deben realizar pruebas de campos visuales cada trimestre. Durante la gestación no es útil la cuantificación de las concentraciones de prolactina para vigilar el crecimiento tumoral, debido a que la prolactina aumenta de manera importante durante el embarazo normal.
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A. Agonistas de la dopamina
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El tratamiento inicial de elección en individuos con prolactinomas gigantes y en aquellos con hiperprolactinemia que desean restaurar la función sexual normal y la fecundidad es la administración de agonistas de la dopamina (cabergolina, bromocriptina o quinagolida). Incluso los prolactinomas quísticos responden a los agonistas de la dopamina; en un informe, el volumen medio del quiste se redujo en 83% y la compresión del quiasma óptico se resolvió en cuatro de cinco casos. De estos agonistas derivados del cornezuelo, la cabergolina es la más efectiva y suele ser la más tolerable; se prescribe en dosis inicial de 0.25 mg por VO una vez en la primera semana, seguida de 0.25 mg dos veces a la semana, en la semana dos; después, 0.5 mg dos veces a la semana. Tal vez se requieran aumentos adicionales posológicos cada mes, de acuerdo con las concentraciones de PRL en suero, hasta un máximo de 1.5 mg dos veces a la semana. Los fármacos alternativos incluyen bromocriptina (1.25 a 20 mg/día por VO). Las mujeres que presentan náusea con las preparaciones orales obtienen alivio de este efecto con la inserción vaginal profunda de tabletas de cabergolina o bromocriptina; en ocasiones, éstas causan irritación vaginal. La quinagolida (no disponible en Estados Unidos) es un agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo para sujetos intolerantes o con resistencia a fármacos derivados de esta planta; la dosis inicial es de 0.075 mg/día por VO, que se incrementa de acuerdo con las necesidades y la tolerancia hasta un máximo de 0.6 mg/día. Los pacientes con tumor resistente a un agonista de la dopamina pueden cambiar a otro como un intento para inducir una remisión tolerable.
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Los agonistas de la dopamina se administran al acostarse para reducir los efectos secundarios de fatiga, náusea, mareo e hipotensión ortostática. Por lo general, estos síntomas mejoran con la reducción de la dosis y el uso continuo. La eritromelalgia es inusual. El tratamiento con agonistas de dopamina derivados de la ergotamina para prolactinomas no se ha relacionado con valvulopatía cardiaca. Los agonistas de la dopamina pueden causar diversos efectos secundarios psiquiátricos (en particular trastornos del control de impulsos e hipersexualidad) que no están relacionados con la dosis y pueden tardar semanas para desaparecer una vez que el fármaco se interrumpe.
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Los agonistas de la dopamina no aumentan el riesgo de aborto espontáneo o teratogenicidad. Las embarazadas con microprolactinomas pueden interrumpir con seguridad el tratamiento durante el embarazo y la lactancia. Los macroadenomas pueden aumentar de tamaño en grado importante durante el embarazo; si se interrumpe la terapia, se vigila a tales personas con cuantificaciones de PRL en suero y con perimetría de campos visuales auxiliada por computadora. Las mujeres con macroprolactinomas que han mejorado con los agonistas de dopamina pueden recibir con toda seguridad anticonceptivos orales, siempre y cuando no interrumpan su tratamiento.
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B. Tratamiento quirúrgico
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En casos de tumores grandes con apoplejía o para los que alteran de manera grave los campos visuales, puede ser necesaria la intervención quirúrgica hipofisaria transesfenoidal urgente. Esta intervención también se realiza de forma electiva en pacientes que no toleran o no responden a los agonistas de la dopamina. Por lo regular, la cirugía es bien tolerada, con índice de mortalidad < 0.5%. En el caso de los microprolactinomas hipofisarios, los neurocirujanos cualificados tienen éxito para normalizar las concentraciones de PRL en 87% de los pacientes y algunos prefieren la cirugía al tratamiento a largo plazo con agonistas de dopamina.
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Las complicaciones (como fuga de líquido cefalorraquídeo, meningitis, apoplejía o pérdida visual) se observan en cerca de 3% de los casos; sinusitis, perforación del tabique nasal o infección complican alrededor de 6.5% de las intervenciones. En los dos días posteriores a la cirugía, se puede presentar diabetes insípida, que por lo general es leve y se autocorrige. En 21% de los pacientes tal vez ocurra hiponatremia en forma repentina, cuatro a 13 días después de la operación quirúrgica; se manifiesta por náusea, vómito, cefalea, malestar o crisis convulsivas. Se trata con restricción en el consumo de agua libre y de líquidos hipotónicos.
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C. Radiocirugía estereotáctica
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Rara vez es necesaria la radiocirugía estereotáctica para prolactinomas, porque responden al tratamiento con cabergolina o con cirugía. Se reserva para pacientes con macroadenomas que han crecido pese al tratamiento con agonistas de dopamina (véase Acromegalia).
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Algunos pacientes con macroadenomas hipofisarios agresivos o carcinomas no son elegibles para cirugía y no responden a agonistas de la dopamina o a la radioterapia. Un pequeño porcentaje de pacientes con tumores agresivos responden a la adición de temozolomida (150 a 200 mg/m2 por VO diariamente durante cinco días en cada ciclo de 28 días) o de everolimo a la cabergolina. La eficacia del tratamiento se determina mediante la medición de la PRL y la adquisición de imágenes por resonancia magnética.