26-16: Osteopatía metabólica

El término “enfermedad ósea metabólica” se refiere a las alteraciones que producen reducciones difusas o aumentos en la densidad ósea que afectan la integridad ósea. Las afecciones que causan disminución de la densidad ósea incluyen osteopenia/osteoporosis y osteomalacia. La osteoporosis se caracteriza por la reducción tanto de la matriz ósea como de los minerales, mientras que en la osteomalacia la matriz ósea está intacta, pero el mineral óseo disminuye. Las afecciones que causan un aumento de la densidad ósea son menos comunes e incluyen osteopetrosis, fluorosis, displasia fibrosa y enfermedad ósea de Paget. Las enfermedades metabólicas óseas pueden causar dolor y fracturas óseas.

La absorciometría con rayos X de energía dual (DXA, dual-energy x-ray absorptiometry) se utiliza para determinar la densidad ósea de la columna lumbar y cadera. La densidad ósea con DXA de la porción distal del radio de la mano no dominante es útil para pacientes con hiperparatiroidismo, para varones que reciben tratamiento de privación de andrógenos y para aquellos con enfermedades que causan mediciones artificiales con DXA. Debe realizarse densitometría ósea en todo paciente con factores de riesgo para osteoporosis u osteomalacia, lo que incluye mujeres posmenopáusicas de > 65 años y varones > 70 años. Debe considerarse la realización de estudios DXA para mujeres posmenopáusicas jóvenes con alto riesgo, en especial aquellas con menopausia temprana y antecedente familiar de osteoporosis. Debe realizarse en pacientes jóvenes con fracturas patológicas o evidencia radiográfica de disminución de la densidad mineral ósea. Esta valoración genera radiación insignificante.

La densidad mineral ósea suele expresarse en g/cm², para lo cual hay distintos parámetros normales para cada hueso y tipo de máquina de DXA. La “puntuación Z” expresa la densidad mineral ósea de un individuo como el número de desviaciones estándar a partir de la media para individuos con igual edad, grupo étnico y género. La “puntuación T” reporta la densidad mineral ósea como el número de desviaciones estándar a partir de la mediana de personas jóvenes del mismo género. Se dice que los pacientes con una puntuación T baja tienen “osteopenia” u “osteoporosis”, aunque a menudo también se presenta osteomalacia. Cualquier clasificación de la densidad mineral ósea es algo arbitraria y no hay umbral de fractura con base en dicha medición; en cambio, el riesgo de fractura aumenta aproximadamente dos veces por desviación estándar en que disminuye la densidad mineral ósea. La OMS estableció criterios para definir la osteopenia y la osteoporosis con base en la puntuación T: una puntuación T ≥ –1.0 se considera normal; puntuación T –1.0 a –2.5, osteopenia (“baja densidad ósea”); puntuación T < –2.5, osteoporosis; puntuación T < –2.5 con fractura, osteoporosis grave.

El problema inherente con la medición de la densidad mineral ósea con DXA es que es una aproximación imperfecta a la resistencia tensil del hueso y del riesgo de fractura; casi 65% de los pacientes que sufren fracturas de cadera tienen “osteopenia” o “densidad ósea normal”, en lugar de osteoporosis. Otro problema es que cada tipo diferente de máquina de medición DXA produce resultados significativamente diferentes de la densidad mineral ósea en un individuo dado; por lo tanto, es importante usar la misma máquina DXA al comparar las mediciones de la densidad mineral ósea con DXA. Son comunes los artefactos y los problemas técnicos con DXA, lo que ocasiona informes erróneos de la densidad mineral ósea. Las disminuciones o aumentos inesperados en la BMD reportada deben provocar la sospecha de un error y sugerir una medición de DXA repetida con un equipo diferente.

Los errores en la medición de la BMD vertebral pueden ser causados por variables anatómicas, como artritis de la columna vertebral, cifoscoliosis, fracturas por compresión lumbar, cirugía previa de fusión espinal o material de osteosíntesis en la columna vertebral; en tales pacientes, solo las vértebras no involucradas son relevantes. Las densidades paravertebrales en los tejidos blandos pueden aumentar la BMD medida si se incluyen en la medición vertebral; alternativamente, tales densidades en los tejidos blandos pueden disminuir las mediciones de BMD, ya que esta última utiliza diferencias entre los tejidos blandos y la atenuación de los rayos X por el hueso para calcular la BMD. Tales densidades de tejidos blandos incluyen calcificaciones arteriales, dispositivos implantados, proyectiles de arma de fuego y grapas quirúrgicas. Otros artefactos, tales como ropa metálica (ropa de alambre, tirantes, cinturones), bario ingerido o contraste yodado, tabletas de calcio en el intestino y joyas de la cicatriz umbilical también pueden afectar erróneamente la BMD vertebral medida. Los errores en la BMD de cadera pueden ser causados por artritis de cadera, material de osteosíntesis de cadera, calcificaciones ectópicas, monedas y ropa metálica (cremalleras o botones metálicos en los pantalones de mezclilla).

La herramienta para valoración del riesgo de fracturas (FRAX, fracture risk assessment tool) fue desarrollada por la OMS para predecir mejor el riesgo de un individuo a 10 años de fractura de cadera o de otra factura mayor por osteoporosis. FRAX es particularmente útil para las decisiones terapéuticas en pacientes con osteopenia y considera la edad, el género, el grupo étnico, BMD y otros factores de riesgo. La National Osteoporosis Foundation recomienda el tratamiento para personas con osteopenia (puntuación T entre –1.0 y –2.5) con un riesgo calculado de fractura de cadera a 10 años de al menos 3% o un riesgo a 10 años de cualquier fractura mayor de al menos 20%. Sin embargo, el modelo FRAX tiene limitaciones, ya que solo considera la BMD del cuello femoral y no la vertebral. Además, FRAX no considera la dosis de exposición a corticoesteroides, alcohol, tabaquismo o la proclividad de un individuo a las caídas; las decisiones de tratamiento siempre deben individualizarse. Se encuentra disponible para su uso en la dirección electrónica www.shef.ac.uk/FRAX/.