26-23: Aldosteronismo primario

• Hipertensión que en ocasiones es grave o resistente al tratamiento.

• Hipopotasemia (en la minoría de los pacientes) que puede provocar poliuria, polidipsia y debilidad muscular.

• Concentración elevada de aldosterona plasmática y urinaria y concentraciones plasmáticas reducidas de renina.

El aldosteronismo primario (hiperaldosteronismo) se refiere a una secreción inapropiadamente elevada de aldosterona que no se suprime en forma adecuada con la carga de sodio. Los pacientes más afectados cursan con hipertensión, aunque algunos pueden encontrarse normotensos. El aldosteronismo primario es común y se cree que representa casi 8% de los casos de hipertensión en estadio II (leve) y en casi 13% de los casos de hipertensión en estadio III (moderado). Debe sospecharse en casos de hipertensión de inicio temprano o apoplejía antes de los 50 años (o ambos). Puede ser difícil distinguir el aldosteronismo primario de los casos de hipertensión esencial con renina disminuida, con los que puede traslaparse. Afecta a personas de todas las edades, pero la incidencia máxima se localiza entre los 30 y los 60 años. La producción excesiva de aldosterona intensifica la retención de sodio y suprime la renina plasmática; aumenta la excreción de potasio por riñones, lo cual puede causar hipopotasemia. En personas con aldosteronismo (35%) son más frecuentes los problemas cardiovasculares que en quienes tienen hipertensión esencial (11%).

Por lo general, el aldosteronismo primario se debe a hiperplasia corticosuprarrenal bilateral (75%) que es más común en varones con una proporción de 4:1, alcanzando un máximo entre los 50 y 60 años de edad. El aldosteronismo primario también puede ser causado por un adenoma corticosuprarrenal unilateral productor de aldosterona (síndrome de Conn, 25%) que es más común en mujeres con una relación 2:1, alcanzando su máximo entre los 30 y 50 años. Es importante diferenciar entre los dos, ya que un aldosteronoma unilateral (síndrome de Conn) puede curarse mediante resección quirúrgica, mientras que los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral deben recibir tratamiento médico.

Se ha observado que el adenoma suprarrenal unilateral productor de aldosterona (síndrome de Conn) tiene mutaciones somáticas en un gen que participa en los conductos de potasio (40%). Rara vez los tumores ováricos pueden causar secreción primaria de aldosterona. El aldosteronismo bilateral puede suprimirse con corticoesteroides, por un defecto genético autosómico dominante que permite la estimulación de ACTH en la producción de aldosterona.

A. Síntomas y signos

El hiperaldosteronismo es la causa más común de hipertensión resistente al tratamiento en adultos jóvenes y maduros. Los pacientes presentan hipertensión, que por lo común es moderada, pero puede ser grave. Algunos tienen solo hipertensión diastólica sin otros signos ni síntomas. Rara vez se observa edema, en la forma primaria. La hipopotasemia produce debilidad muscular (en ocasiones con parálisis, que simula parálisis periódica), parestesias con tetania franca, cefalea, poliuria y polidipsia.

B. Datos de laboratorio

En personas hipertensas también se debe cuantificar el potasio plasmático. Sin embargo, se pensó alguna vez que la hipopotasemia era el signo característico del hiperaldosteronismo, pero solo se observa en 37% de los pacientes afectados: en la mitad de los que tienen un adenoma suprarrenal y en 17% de los que muestran hiperplasia de suprarrenales. Además de la hipopotasemia, muchos pacientes con aldosteronismo primario tienen alcalosis metabólica con incremento de la concentración sérica de bicarbonato (HCO₃).

Se debe considerar la realización de pruebas de aldosteronismo primario para todos los pacientes hipertensos con cualquiera de los siguientes casos: 1) hipertensión sostenida > 150/100 mmHg en tres días diferentes; 2) hipertensión resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales, incluido un diurético; 3) presión arterial controlada que requiere cuatro o más fármacos antihipertensivos; 4) hipopotasemia, especialmente cuando no está relacionada con diuréticos; 5) antecedentes personales o familiares de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular a la edad de 40 años o menos; 6) relación de primer grado con aldosteronismo primario; 7) presencia de una tumoración suprarrenal; y 8) baja actividad de renina plasmática.

Debe corregirse la hipopotasemia al menos dos semanas antes de realizar las pruebas, y los pacientes deben consumir una dieta rica en NaCl (más de 6 g al día) e idealmente evitar ciertos fármacos: todos los diuréticos, inhibidores de la ACE, ARB (estimulan PRA); β bloqueadores, clonidina, NSAID (suprimen PRA); de forma ideal deben evitar el consumo de estrógenos y anticonceptivos orales. Los fármacos permitidos incluyen verapamilo de liberación lenta, hidralazina, terazosina y doxazosina.

Para las pruebas de sangre, el paciente debe mantenerse fuera de la cama por al menos 2 h y debe permanecer sentado por 15 a 60 min antes de obtener una muestra de sangre, la cual de preferencia debería obtenerse entre las 8 y 10 a.m. Es importante una técnica apropiada de flebotomía para evitar incrementos ficticios en las concentraciones de potasio. La sangre debe extraerse con lentitud con una jeringa y aguja (en lugar de utilizar tubos con sistema de vacío) al menos 5 s después de haber liberado un torniquete y sin hacer un puño con la mano. Deben cuantificarse las concentraciones plasmáticas de potasio más que la cuantificación habitual de las concentraciones séricas de potasio, en casos de hiperpotasemia inesperada, con separación del plasma de las células en los 30 min siguientes a la obtención de la muestra (las concentraciones séricas de potasio pueden ser normales, porque la hipopotasemia suprime a aldosterona). Para fines prácticos, puede utilizarse la misma muestra de sangre para cuantificación de las concentraciones en suero de potasio y aldosterona, PRA y un análisis directo de renina (DRA, direct renin assay). Los pacientes con aldosteronismo primario tienen supresión de PRA inferior o cerca de 1.0 ng/mL por hora o DRA <0.36 ng/mL. Una PRA de 1.0 ng/mL/h (12.8 pmol/L/min) equivale a DRA de 5.2 ng/mL (8.2 mUI/L). Las muestras de sangre para PRA deben transportarse al laboratorio a temperatura ambiental para la separación rápida y congelamiento del plasma. Deben cuantificarse las concentraciones séricas de aldosterona, de manera ideal, con espectrometría de masa en tándem. La supresión de PRA o DRA con concentraciones séricas de aldosterona > 15 ng/100 mL (420 pmol/L) indican hiperaldosteronismo primario probable. La razón sérica de aldosterona (ng/100 mL)/actividad de renina plasmática (ng/mL/h) <24 excluyen el aldosteronismo primario; las proporciones entre 24 y 30 son indeterminadas; las proporciones entre 30 y 64 son sospechosas; una relación superior a 64 ayuda a confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario. En pacientes con supresión de la actividad de renina plasmática o de DRA, aunado a aldosterona sérica de 20 ng/día o más, se confirma el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Para confirmar el diagnóstico y para pacientes con supresión de PRA o DRA, pero con concentraciones séricas bajas de aldosterona, se obtiene una muestra de orina de 24 h en un recipiente acidificado para medición de aldosterona, cortisol y creatinina; aldosterona en orina > 12 mcg/24 h (33 nmol/24 h) confirma aldosteronismo primario con una especificidad de 93%.

Es posible medir la concentración plasmática de 18-hidroxicorticosterona. La concentración mayor de 100 ng/100 mL (2 750 pmol/L) se observa en los aldosteronomas suprarrenales, mientras que la concentración <100 ng/100 mL (2 750 pmol/L) no es diagnóstica. También es posible realizar una prueba de estimulación postural, pero el paciente se debe hospitalizar durante la noche. Esta prueba se realiza extrayendo sangre para medir la aldosterona a las 8:00 a.m., mientras el paciente permanece en decúbito dorsal durante toda la noche y de nuevo cuando el paciente ha permanecido de pie durante 4 h. En el caso de un adenoma suprarrenal unilateral, la concentración plasmática basal de aldosterona suele ser > 20 ng/100 mL (550 pmol/L) y ésta no se eleva. En caso de hiperplasia suprarrenal bilateral, la aldosterona plasmática basal suele ser < 20 ng/100 mL (550 pmol/L) y se eleva después de 4 h después de haber permanecido de pie. Existen algunas excepciones y la precisión de la prueba de la estimulación postural es de casi 85%.

Se recomiendan las pruebas genéticas para pacientes con aldosteronismo primario confirmado a los 20 años y aquellos con antecedentes familiares de aldosteronismo primario o accidente cerebrovascular a edad temprana (<40 años). La prueba es para el aldosteronismo familiar sensible a los corticoesteroides.

C. Estudios de imagen

Algunos pacientes con aldosteronismo primario no diagnosticado son detectados con un nódulo suprarrenal encontrado de forma incidental (incidentalomas) durante estudios de imagen de tórax o abdomen. En todos los pacientes con aldosteronismo primario confirmado desde el punto de vista bioquímico, es necesario realizar una CT con cortes delgados de las glándulas suprarrenales en busca de carcinoma suprarrenal inusual. En ausencia de una neoplasia grande en las glándulas suprarrenales, la CT no permite distinguir de manera confiable el hiperaldosteronismo unilateral, del bilateral y su sensibilidad y especificidad es de 78% para hiperaldosteronismo unilateral. Por consiguiente, la decisión de realizar una suprarrenalectomía unilateral no se debe basar de manera exclusiva en la CT de las suprarrenales. Casi siempre se necesita una muestra de la vena suprarrenal.

D. Obtención de muestras de la vena suprarrenal

Por desgracia, el procedimiento es invasivo, costoso, no ampliamente disponible y a menudo no tiene éxito. El procedimiento (y la cirugía) pueden no ser necesarias para pacientes con presión arterial bien controlada con espironolactona o epleronona, y para aquellos con hiperaldosteronismo familiar. La obtención de la muestra está indicada solo para orientar al cirujano sobre la suprarrenal correcta y se debe realizar solo cuando se considere la posibilidad de intervención quirúrgica. En tales casos, la toma de muestras de las venas suprarrenales puede ser útil para identificar la suprarrenal que se va a extirpar cuando no hay adenoma suprarrenal visible en las imágenes de CT. El muestreo de las venas suprarrenales también puede ayudar a evitar la eliminación errónea de un adenoma suprarrenal no secretante incidental. La obtención de muestras de la vena suprarrenal probablemente no sea necesaria en pacientes con un adenoma suprarrenal clásico (síndrome de Conn), que se caracteriza por hipopotasemia espontánea y un adenoma suprarrenal unilateral igual o mayor a 10 mm en la CT.

Antes del procedimiento, el paciente debe ser preparado de forma adecuada (véase la sección Datos de laboratorio). Sin embargo, los pacientes con supresión persistente de PRA pueden continuar el antagonismo de mineralocorticoides. Deben cateterizarse ambas venas suprarrenales; el cateterismo de la vena suprarrenal derecha es técnicamente difícil y con frecuencia no se logra. Para asegurar que ambas venas suprarrenales se han cateterizado correctamente, se obtienen muestras de sangre de cada vena suprarrenal y de una vena periférica o de la vena cava inferior (IVC) después de la administración de la cosintropina; cada muestra se analiza para medición de aldosterona y cortisol. Se confirma que es una muestra en sangre de la vena suprarrenal solo si la concentración de cortisol en la muestra es al menos tres veces mayor que la concentración de cortisol de la sangre de la vena periférica extraída simultáneamente. La lateralización se presenta cuando la relación aldosterona:cortisol de una vena suprarrenal en al menos cuatro veces mayor que la de la vena suprarrenal contralateral.

Cuando la vena suprarrenal derecha no ha sido cateterizada, pueden ser útiles los datos de la vena suprarrenal izquierda y de la vena periférica/IVC. En tales casos, una relación de aldosterona de vena suprarrenal izquierda:vena periférica/IVC de 5.5 o más indica que la suprarrenal izquierda es la fuente de hiperaldosteronismo. En cambio, una relación de aldosterona de vena suprarrenal izquierda:vena periférica/IVC de 0.5 o menos indica que la suprarrenal derecha es la fuente de hiperaldosteronismo. Una relación de concentración de aldosterona entre 0.5 a 5.5 indica la posibilidad de hiperplasia bilateral.

La hipersecreción de aldosterona unilateral suele indicar aldosteronoma o hiperplasia unilaterales, en particular cuando la secreción de aldosterona por la suprarrenal contralateral se encuentra suprimida, en cuyo caso la cirugía unilateral mejora la hipertensión en 96% de los casos. El procedimiento tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de 100%, pero solo cuando es realizada por un radiólogo experto. Este procedimiento se acompaña de un riesgo de 0.6% de complicaciones mayores.

En el diagnóstico diferencial del aldosteronismo primario influyen otras causas de hipopotasemia (cap. 21) en pacientes con hipertensión esencial, en particular la resistente a diuréticos. La depleción crónica del volumen intravascular estimula la secreción de renina y la aparición de hiperaldosteronismo secundario.

El síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides puede ser causado por regaliz real (negro) (derivado de anís) o bebidas con sabor a anís (sambuca, pastis), que contienen ácido glicirricínico; el metabolito del ácido glicirricínico inhibe la enzima que normalmente inactiva el cortisol en el túbulo renal, permitiendo que se una a los receptores mineralocorticoides renales. La abiraterona, un tratamiento farmacológico para el cáncer de próstata causa hipertensión e hipopotasemia. Del mismo modo, el posaconazol, un antimicótico oral, puede causar seudohiperaldosteronismo con hipertensión e hipopotasemia.

Los anticonceptivos orales pueden incrementar la secreción de aldosterona en algunas pacientes. La enfermedad de vasos renales causa hipertensión grave con hipopotasemia, pero la PRA es alta. La secreción suprarrenal excesiva de otros corticoesteroides (además de aldosterona), algunos trastornos enzimáticos suprarrenales congénitos y la resistencia primaria al cortisol también causan hipertensión con hipopotasemia. Esto sucede con algunas anomalías congénitas enzimáticas suprarrenales como deficiencia de P450c11 (elevación de la desoxicorticosterona con virilización y deficiencia de cortisol) o deficiencia de P450c17 (elevación de la desoxicorticosterona, corticosterona y progesterona, pero deficiencia de estradiol y testosterona). La deficiencia de P450c17 es resultado de un defecto en la enzima 17-hidroxilasa en las vías esteroidogénicas tanto suprarrenal como ovárica. Se acompaña de hipertensión y genitales ambiguos o amenorrea primaria. La secreción urinaria de aldosterona es <20 mcg/24 h y la renina plasmática es reducida en las deficiencias de P450c11 y P450c17. La resistencia primaria al cortisol provoca hipertensión e hipopotasemia; la renina y aldosterona se suprimen, pero la concentración plasmática de cortisol, ACTH y desoxicorticosterona es elevada. El diagnóstico diferencial también incluye al síndrome de Liddle, un trastorno autosómico dominante que genera hipertensión e hipopotasemia por la absorción excesiva de sodio en el túbulo renal; las concentraciones de renina y aldosterona son bajas.

Las complicaciones cardiovasculares ocurren con mayor frecuencia en el aldosteronismo primario en comparación con la hipertensión idiopática. Después de la suprarrenalectomía unilateral para el síndrome de Conn, la supresión de la glándula contralateral puede derivar en hipoaldosteronismo posoperatorio transitorio, caracterizado por hiperpotasemia e hipotensión.

El adenoma suprarrenal unilateral del síndrome de Conn suele tratarse con suprarrenalectomía laparoscópica. Durante el embarazo, dicha cirugía se realiza mejor durante el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, el tratamiento médico de largo plazo es una opción para el hiperaldosteronismo unilateral, si puede mantenerse una presión arterial adecuada.

El tratamiento médico es el ideal para la hiperplasia suprarrenal bilateral; éste debe incluir un diurético ahorrador de potasio, en particular espironolactona, eplerenona o amilorida. La espironolactona es el fármaco más eficaz, pero también posee actividad antiandrógena y los varones a menudo experimentan dolor mamario, ginecomastia o disminución de la libido; se administra en dosis iniciales de 12.5 a 25 mg por VO cada 24 h; la dosis puede ajustarse hasta 200 mg/día. La espironolactona puede ocasionar subvirilización de lactantes masculinos y está contraindicada en el embarazo; a las mujeres en edad fértil debe recomendarse el consumo de anticonceptivos durante el tratamiento. La eplerenona, 25 a 50 mg por VO cada 12 h, es favorecida durante el embarazo (categoría B del embarazo de la FDA) y para su empleo en varones, ya que no tiene efectos antiandrógenos. Es importante vigilar diariamente la presión arterial al empezar el uso de estos fármacos antimineralocorticoides, porque en ocasiones la presión desciende de manera excesiva al agregar estos fármacos a otros antihipertensores. En algunos casos, se necesitan otros antihipertensivos, en particular amlodipino e inhibidores de ACE o ARB. El aldosteronismo que se corrige con glucocorticoides es poco común, pero responde bastante bien a la supresión con dosis reducidas de corticoesteroides.

La hipertensión es reversible en cerca de 66% de los casos, pero persiste o regresa a pesar de la intervención quirúrgica en el resto. El pronóstico mejora en gran medida con el diagnóstico y el tratamiento oportunos. Solo 2% de las neoplasias suprarrenales productoras de aldosterona es maligno.