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Debe suspenderse cualquier fármaco que induzca hirsutismo (véase antes) y tratar cualquier condición médica subyacente que lo condicione (p.ej., síndrome de Cushing, acromegalia).
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Los tumores de las suprarrenales o del ovario que causan androgenización son resecados mediante laparoscopia. Las mujeres posmenopáusicas con hiperandrogenismo grave deben ser objeto de ooforectomía bilateral laparoscópica (si la CT de suprarrenales y ovarios es normal), ya que los pequeños tumores ováricos de células hiliares podrían no ser visibles en las imágenes. Las mujeres con hiperandrogenismo consecutivo a hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal e infertilidad, o con hiperandrogenismo resistente al tratamiento, pueden tratarse con suprarrenalectomía bilateral laparoscópica.
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B. Tratamientos tópicos y con láser
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El tratamiento con láser (fotodepilación) es un tratamiento muy eficaz para el hirsutismo facial, en particular para mujeres con piel clara y vello oscuro. Para las mujeres de piel oscura, se utiliza un láser de longitud de onda más larga, como Nd:YAG o láser de diodo, aplicado con enfriamiento de la piel. En tales mujeres, la eliminación del vello con láser mejora significativamente el aspecto y la calidad de vida. Sin embargo, el láser no elimina los vellos no pigmentados. Efectos secundarios potenciales incluyen dolor local, eritema e hiperpigmentación (20%) que por lo general desaparecen; la hipopigmentación cutánea ocurre rara vez. Se han reportado lesiones oculares accidentales; se deben usar protectores oculares durante los tratamientos. No se recomienda el tratamiento con láser para las mujeres del Medio Oriente y del Mediterráneo con hirsutismo facial, ya que tienen un riesgo particularmente elevado de hipertricosis paradójica con el tratamiento con láser.
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Es importante animar a la mujer a usar tratamientos locales como afeitar o depilar, cera, electrólisis o blanqueado para el hirsutismo facial. Las cremas tópicas con eflornitina al 13.9% retardan el crecimiento capilar si se aplican dos veces al día al vello facial indeseable y la mejoría se percibe en cuatro a ocho semanas. Puede usarse eflornitina durante el tratamiento con láser para lograr una respuesta más espectacular. Sin embargo, puede irritar la piel. Una vez que se interrumpe la aplicación de tal fármaco, reaparece el hirsutismo a menos que se utilice en combinación con tratamiento con láser.
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Puede utilizarse minoxidilo tópico para el tratamiento de la alopecia andrógena, el cual es moderadamente eficaz cuando se aplica a la piel cabelluda dos veces al día. Para mujeres, la FDA ha aprobado solo las preparaciones al 2%.
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Los anticonceptivos orales se justifican como tratamiento inicial para las mujeres con hirsutismo que no buscan activamente el embarazo. Para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda, se recomienda un anticonceptivo oral con dosis bajas de estradiol (20 mcg) y un progestágeno con un riesgo relativamente bajo de trombosis venosa (noretindrona, norgestimato, levonorgestrel). Una preparación favorecida para uso diario contiene noretindrona 1 mg con 20 mcg de etinil estradiol. Sin embargo, estos anticonceptivos orales duplican el riesgo de trombosis venosa profunda. Además, el levonorgestrel causa resistencia a la insulina, por lo que su uso es problemático en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Los anticonceptivos orales que contienen progestágenos antiandrógenos como desogestrel, drospirenona, norgestimato o acetato de ciproterona (no disponible en Estados Unidos) reducen eficazmente el hirsutismo y el acné; sin embargo, tales anticonceptivos orales antiandrógenos cuadruplican el riesgo de trombosis venosa profunda y no se recomienda su uso en pacientes con alto riesgo.
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El acetato de ciproterona es un progestágeno singular utilizado para tratar a las mujeres con hirsutismo en todo el mundo, excepto en Estados Unidos, donde no ha recibido aprobación por la FDA. El acetato de ciproterona antagoniza los receptores de andrógenos, así como la actividad de 5α-reductasa, mientras que también suprime las concentraciones séricas de testosterona. Se prescribe típicamente como anticonceptivo oral en dosis de 2 mg con 35 mcg de etinil estradiol.
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Los anticonceptivos orales combinados están relativamente contraindicados en mujeres con predisposición a tromboembolia, como fumadoras o que sufren migrañas, mujeres > 39 años u obesas, las que tienen hipertensión o antecedentes personales de tromboembolia. Se han observado casos de síndrome metabólico e hipertrigliceridemia, en particular con los progestágenos antiandrógenos.
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La espironolactona es eficaz para reducir el hirsutismo, acné y alopecia andrógena en mujeres y es el tratamiento farmacológico de primera línea para estas mujeres. Puede tomarse en dosis de 100 a 200 mg por VO por día (en dosis única o en dos dosis divididas) en los días cinco a 25 del ciclo menstrual o en forma diaria si se usa de forma simultánea con anticonceptivos orales. La espironolactona está contraindicada en el embarazo, de forma que las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos fiables durante este tratamiento. La hiperpotasemia es un efecto secundario poco común, pero deben verificarse las concentraciones séricas de potasio una vez al mes después del inicio del tratamiento o después del incremento de la dosis. Debe evitarse el uso de espironolactona o bien, debe utilizarse con precaución, en mujeres que están propensas a hiperpotasemia, lo que incluye mujeres con nefropatía o que reciben inhibidores de la ACE o ARB para la hipertensión. La espironolactona no debe administrarse con un anticonceptivo oral que contenga drospirenona, porque los progestágenos tienen un efecto antimineralocorticoide que predispone a la hiperpotasemia. No debe tomarse el trimetoprim con sulfametoxazol junto con espironolactona en dosis altas. El trimetoprim tiene efectos diuréticos que preservan el potasio y combinarla con espironolactona aumenta el riesgo de hiperpotasemia grave y muerte súbita. Los efectos secundarios de la espironolactona incluyen dolor mamario, irregularidades menstruales, cefalea, náusea y fatiga, los cuales pueden mejorar con el tratamiento continuo o con la reducción de la dosis; se ha reportado pérdida paradójica en la pérdida de pelo de la piel cabelluda con dosis más elevadas.
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La flutamida y la bicalutamida inhiben la unión de la testosterona a los receptores de andrógeno y también suprimen la testosterona sérica. Se ha notificado toxicidad hepática, pero es poco común. La exposición durante el embarazo causa malformaciones fetales y trastornos del desarrollo sexual en los bebés varones. Por lo tanto, se desalienta el uso de estos medicamentos para el hirsutismo. Solo deben usarse como último recurso para mujeres con hirsutismo/virilización grave y solo con estrictas precauciones anticonceptivas y monitorización muy estrecha de la toxicidad hepática. La flutamida se administra por VO en dosis de 250 mg cada 12 h durante el primer año y luego 125–250 mg diarios como dosis de sostén. La flutamida disminuye la eliminación renal del cortisol y las dosis de sustitución de corticoesteroides (p. ej., en hiperplasia suprarrenal congénita) deben disminuirse cuando se agrega flutamida. La bicalutamida se administra en dosis de 50 mg una vez al día.
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La finasterida inhibe la 5α-reductasa, la enzima que biotransforma la testosterona en dihidrotestosterona activa en la piel. Proporciona una reducción inconsistente del hirsutismo y la alopecia androgénica durante seis meses. Este fármaco causa pseudohermafroditismo en bebés varones si se toma por error durante el embarazo. Por lo tanto, se desalienta fuertemente el uso de finasterida para el hirsutismo.
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La metformina por sí sola no es eficaz para mejorar el hirsutismo, pero puede potenciar el efecto antihirsutismo de la espironolactona. Se inicia en dosis de 500 mg al día con el desayuno durante una semana, luego 500 mg con el desayuno y la cena. Si esta dosis es clínicamente insuficiente pero tolerada, se puede incrementar a 850 a 1 000 mg dos veces al día. Los efectos secundarios más frecuentes son molestias gastrointestinales relacionadas con la dosis y diarrea o estreñimiento. Parece que la metformina no es teratógena. Aunque disminuye la resistencia a la insulina, no causa hipoglucemia en mujeres no diabéticas; está contraindicada en casos de nefropatía o hepatopatía. En un estudio a corto plazo el tratamiento con agonistas de GLP-1 redujo el peso y las concentraciones séricas de testosterona en mujeres con PCOS. Sin embargo, no se ha demostrado clínicamente un efecto en el hirsutismo.
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La simvastatina disminuye el hirsutismo en mujeres con PCOS. En una investigación clínica se administraron 20 mg al día de simvastatina VO a mujeres que recibían anticonceptivos orales para dicho síndrome. Además de mejorar sus perfiles de lípidos, las mujeres que recibieron simvastatina tuvieron mayor disminución del hirsutismo y de las concentraciones de testosterona libre comparadas con aquellas que solo recibieron anticonceptivos orales. La atorvastatina también reduce las concentraciones séricas de testosterona en un promedio de 25% en mujeres con PCOS.
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Las mujeres con la hiperplasia suprarrenal congénita clásica (deficiencia de 21-hidroxilasa) tienen hirsutismo e insuficiencia suprarrenal que obliga a la reposición con glucocorticoides y mineralocorticoides. Sin embargo, las que tienen deficiencia parcial de 21-hidroxilasa de “inicio tardío” no tienen deficiencia de cortisol ni necesitan reposición con glucocorticoides. Además, los glucocorticoides son ineficaces para reducir el hirsutismo en estas mujeres. Sin embargo, estas mujeres pueden requerir dosis de reemplazo de glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona) para normalizar la menstruación y para inducir la ovulación. La dexametasona no se recomienda a causa de su potencia y riesgo de causar el síndrome de Cushing yatrógeno.
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El tratamiento con un agonista de GnRH ha sido exitoso en mujeres posmenopáusicas con hiperandrogenismo ovárico grave, cuando la ooferectomía laparoscópica está contraindicada o la rechaza la paciente.
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