27-04: Estado hiperglucémico hiperosmolar

• Hiperglucemia > 600 mg/100 mL (33.3 mmol/L).

• Osmolalidad sérica > 310 mOsm/kg.

• Ausencia de acidosis; pH sanguíneo por arriba de 7.3.

• Bicarbonato sérico > 15 meq/L.

• Desequilibrio aniónico normal (< 14 meq/L).

Esta forma de estado de coma hiperglucémico que ocupa el segundo lugar en frecuencia se caracteriza por hiperglucemia grave en ausencia de cetosis significativa, con hiperosmolalidad y deshidratación. Ocurre en pacientes con diabetes leve u oculta, en la cual la mayoría de ellos es de edad media a ancianos. No hay cifras exactas sobre su incidencia real, pero de acuerdo con los datos de egresos hospitalarios, es más raro que la cetoacidosis diabética, incluso en los grupos de edad mayor. Con frecuencia ocurren nefropatía crónica o insuficiencia cardiaca congestiva y la presencia de cualquiera de éstas agrava el pronóstico. A menudo hay un incidente desencadenante, como una infección, infarto miocárdico, accidente cerebrovascular o intervención quirúrgica reciente. Ciertos fármacos como la fenitoína, diazóxido, corticoesteroides y diuréticos se han referido en la fisiopatología, al igual que procedimientos relacionados con la carga de glucosa, como la diálisis peritoneal.

La deficiencia parcial o relativa de insulina puede iniciar el síndrome al reducir la utilización de glucosa por el músculo, grasa e hígado, al tiempo que se induce aumento de la concentración sanguínea de glucagon y se incrementa la producción hepática de glucosa. Con la glucosuria masiva sobreviene la pérdida obligada de agua. Si el paciente no es capaz de mantener la ingestión adecuada de líquidos por alguna enfermedad aguda o crónica relacionada, o sufrió una pérdida excesiva de líquidos, se produce deshidratación marcada. Conforme el volumen plasmático se reduce, la función renal se altera, lo que limita las pérdidas renales de glucosa y exacerba la hiperglucemia. Se produce hiperosmolalidad grave que causa confusión mental y, al final, estado de coma. No está claro por qué no hay cetosis en estas condiciones de insuficiencia insulínica, aunque es probable que las concentraciones bajas de hormona del crecimiento sean un factor, junto con las concentraciones de insulina en la vena porta, suficientes para limitar la cetogénesis.

A. Signos y síntomas

El inicio puede ser insidioso, en un periodo de días o semanas, con debilidad, poliuria y polidipsia. En ocasiones, la falta de manifestaciones de cetoacidosis puede retrasar la identificación del síndrome y el tratamiento, hasta que la deshidratación se vuelve más grave que en la cetoacidosis. No es raro que exista el antecedente de ingestión insuficiente de líquidos por la falta inapropiada de sed, náusea o limitación en el acceso a los líquidos para pacientes ancianos y confinados a la cama. Aparecen letargo y confusión cuando la osmolalidad rebasa los 310 mOsm/kg, y puede haber convulsiones y coma si la osmolalidad es mayor de 320 a 330 mOsm/kg. La exploración física confirma la presencia de deshidratación profunda en un paciente letárgico o en estado de coma sin respiración de Kussmaul.

B. Datos de laboratorio

Existe hiperglucemia grave, con concentraciones de glucosa sanguínea entre 800 mg/100 mL y 2 400 mg/100 mL (44.4 mmol/L y 133.2 mmol/L) (cuadro 27–10). En los casos leves, cuando la deshidratación es menos grave, la hiponatremia por dilución y las pérdidas urinarias de sodio pueden reducir las concentraciones séricas de este elemento entre 120 y 125 mEq/L, lo cual suministra cierta protección contra la hiperosmolalidad extrema. Sin embargo, conforme progresa la deshidratación, el sodio sérico puede ser mayor de 140 mEq/L, lo que produce lecturas de osmolalidad sérica de 330 a 440 mOsm/kg. Por lo general, la cetosis y la acidosis son ligeras o nulas. Casi siempre hay hiperazoemia prerrenal, con concentraciones típicas de nitrógeno ureico sanguíneo mayores de 100 mg/100 mL (35.7 mmol/L).

A. Remplazo de líquidos

La sustitución de líquidos es crucial en el tratamiento del estado de coma hiperglucémico no cetósico. El inicio de la hiperosmolaridad es más insidioso en adultos mayores sin cetosis que en sujetos jóvenes con concentraciones séricas altas de cetonas, lo cual proporciona indicadores más tempranos de enfermedad grave (vómito, respiración rápida y profunda, olor a acetona, etc.). Por consiguiente, el diagnóstico y tratamiento se retrasan a menudo hasta que la deficiencia de líquidos alcanza concentraciones de 6 a 10 L.

Si hay hipovolemia, demostrada por hipotensión y oliguria, el tratamiento con líquidos se inicia con solución salina al 0.9%. En todos los demás casos, parece preferible esta solución al 0.45% para la sustitución inicial porque los líquidos corporales de dichos pacientes tienen hiperosmolaridad marcada. Tal vez se requieran hasta 4 a 6 L de líquidos en las primeras 8 a 10 h. Es necesaria la vigilancia cuidadosa para la sustitución adecuada de sodio y agua. Un punto de valoración importante es restablecer la diuresis a 50 mL/h o más. Una vez que la glucosa sanguínea llega a 250 mg/100 mL (13.9 mmol/L), la sustitución con líquidos debe incluir glucosa al 5% en agua, solución salina al 0.45% o solución salina al 0.9%. El ritmo de administración de la glucosa debe ajustarse para mantener concentraciones de glucemia entre 250 y 300 mg/100 mL (13.9 a 16.7 mmol/L) a fin de reducir el riesgo de edema cerebral.

B. Insulina

En pacientes sin cetosis puede necesitarse menos insulina para reducir la hiperglucemia que en aquellos en estado de coma por cetoacidosis diabética. En realidad, la sustitución de líquidos sola puede disminuir en forma considerable la hiperglucemia por la corrección de la hipovolemia, que incrementa la filtración glomerular y la excreción renal de glucosa. El tratamiento con insulina debe retrasarse a menos que el paciente tenga cetosis significativa (concentraciones de β-hidroxibutirato > 1 mmol/L). Se inicia la velocidad de administración de insulina en 0.05 U/kg/h (no es necesario administrar dosis en bolo) y se ajusta el goteo para reducir las concentraciones de glucosa en 50 a 70 mg/100 mL por hora (2.8 a 3.9 mmol/L/h). La insulina se puede administrar en forma subcutánea cuando el paciente se encuentra estable y la glucemia disminuye a cerca de 250 mg/100 mL (13.9 mmol/L).

C. Potasio

En ausencia de acidosis, es posible que no ocurra hiperpotasemia inicial, a menos que haya también nefropatía crónica en etapa terminal. Esto causa una deficiencia menos grave de potasio que en la cetoacidosis diabética, por lo que se necesita una menor sustitución de dicho elemento. Sin embargo, como el potasio sérico inicial casi nunca se eleva y además disminuye con rapidez por el efecto de la insulina en el desplazamiento del ion al interior de las células, se recomienda iniciar la sustitución de éste antes que en los pacientes con cetosis, siempre que no haya nefropatía crónica u oliguria. Puede agregarse cloruro de potasio (10 mEq/L) a la solución inicial, si la concentración sérica de potasio no está elevada.

D. Fosfato

Si se produce hipofosfatemia grave (fosfato sérico < 1 mg/100 mL [0.32 mmol/L]) durante el tratamiento con insulina, puede iniciarse la sustitución de fosfato como se describió para la cetoacidosis (a un ritmo de 3 mmol/h).

La deshidratación grave y el estado de bajo flujo de salida pueden predisponer al paciente a complicaciones como infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, trombosis venosa mesentérica y coagulación intravascular diseminada. La sustitución de líquidos permanece como la estrategia principal para evitar tales complicaciones. Es razonable la profilaxis con ácido acetilsalicílico a dosis bajas pero los beneficios de la anticoagulación sistemática aún son dudosos. Una complicación reconocida es la rabdomiólisis y debe investigarse y tratarse.

El estado de coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico tiene una tasa de mortalidad 10 veces mayor que la cetoacidosis diabética, en particular por su mayor incidencia en adultos mayores, en quienes es probable que haya compromiso cardiovascular o enfermedades graves relacionadas y en los que la deshidratación a menudo es excesiva por los retrasos del diagnóstico y tratamiento. (Cuando los pacientes tienen edades similares, los pronósticos de estas dos urgencias con estado de hiperglucemia son comparables en forma razonable.) Si el tratamiento se inicia con rapidez, la mortalidad puede reducirse desde casi 50% hasta la relacionada con los trastornos coexistentes.

Después de estabilizar al paciente, debe establecerse la forma apropiada para el tratamiento de largo plazo para la diabetes. El tratamiento con insulina debe continuarse unas cuantas semanas, pero el paciente casi siempre recupera la suficiente secreción endógena de insulina para que valga la pena una prueba con dieta o dieta más fármacos orales. Cuando el episodio ocurre en un sujeto con diabetes conocida, debe instituirse la educación del paciente y sus cuidadores. Se les enseña cómo reconocer situaciones (náusea, vómito, infección) que predisponen al desarrollo del estado hiperglucémico hiperosmolar, además de darles información detallada sobre cómo prevenir la deshidratación creciente que culmina en el coma hiperosmolar (pequeños sorbos de líquidos sin azúcar, aumento del tratamiento hipoglucémico usual o contacto temprano con el médico).