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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Inicio súbito de dolor faríngeo y fiebre.
Faringe con eritema y edema, con o sin exudado; hipersensibilidad de ganglios cervicales.
Los criterios de Centor pueden ser útiles como guía cuando están indicados un cultivo faríngeo o una prueba de antígeno rápida.
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Los estreptococos β hemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes) son la causa bacteriana más frecuente de la faringitis. Su transmisión ocurre por gotitas con secreciones infectadas. Los estreptococos del grupo A que producen la toxina eritrógena pueden inducir fiebre escarlatina en personas susceptibles.
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Manifestaciones clínicas
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La “faringitis estreptocócica” se caracteriza por un inicio repentino de fiebre, malestar faríngeo, deglución dolorosa, adenopatía cervical hipersensible, malestar general y náusea. La faringe, el paladar blando y las amígdalas se observan con eritema y edema y puede haber una secreción purulenta. Los criterios clínicos de Centor para el diagnóstico de la faringitis estreptocócica son: temperatura > 38°C, adenopatía cervical anterior hipersensible, ausencia de tos y exudado faringoamigdalino.
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El exantema de la fiebre escarlatina (también llamada escarlatina) es eritematoso difuso parecido a una quemadura solar, con pápulas rojas finas superpuestas que dan a la piel una textura de papel de lija; es más intenso en las ingles y axilas. (eFig. 33–1). Se torna blanco a la presión, puede volverse petequial y desaparece en dos a cinco días, con una descamación fina residual. La cara se observa con rubor, hay palidez peribucal y la lengua está cubierta de papilas rojas crecidas (“lengua en fresa”).
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B. Datos de laboratorio
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La leucocitosis con predominio de neutrófilos es frecuente. Los cultivos de muestras de la faringe colocadas en una placa de Petri con agar sangre tienen sensibilidad del 80% al 90%. Las pruebas rápidas de diagnóstico basadas en la detección de antígeno para estreptococo son un poco menos sensibles a diferencia del cultivo. Los criterios clínicos, como los de Centor, son útiles para identificar en quiénes está indicada la realización de cultivo o pruebas rápidas de diagnóstico. Los pacientes que satisfacen dos o más de estos criterios requieren más pruebas. Cuando se presentan tres de los cuatro criterios clínicos, la sensibilidad en los estudios rápidos de detección de antígenos supera el 90%. Cuando sólo está presente un criterio, es poco probable que exista una faringitis estreptocócica. Si se obtiene un resultado negativo en la prueba de antígeno o cultivo, en entornos de alta de prevalencia o si hay sospecha clínica de faringitis estreptocócica, es necesario validar estos datos mediante un cultivo de seguimiento.
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Las complicaciones supurativas son sinusitis, otitis media, mastoiditis, absceso periamigdalino y supuración de ganglios linfáticos cervicales.
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Las complicaciones no supurativas son fiebre reumática y glomerulonefritis. La primera puede ser consecutiva a crisis recurrentes de faringitis, que se inician una a cuatro semanas tras la aparición de los síntomas. La glomerulonefritis es consecutiva a una sola infección, más a menudo en la piel que en la faringe, por una cepa nefrógena de estreptococos del grupo A (p. ej., tipos 4, 12, 2, 49 y 60), y ocurre una a tres semanas después del surgimiento de la infección. Estas complicaciones son más frecuentes en niños.
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Diagnóstico diferencial
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La faringitis estreptocócica se parece (y a veces es muy difícil diferenciarla clínicamente) a la faringitis causada por virus como los adenovirus, el virus de Epstein-Barr, VIH primaria, o a bacterias como Fusobacterium necrophorum y Arcanobacterium haemolyticum, (que también puede causar erupción). Son datos frecuentes la faringitis y la linfadenopatía en la infección primaria por VIH. La linfadenopatía generalizada con esplenomegalia, linfocitosis atípica y una prueba serológica positiva distinguen la mononucleosis de la faringitis estreptocócica. La difteria se caracteriza por la presencia de una seudomembrana; la candidosis orofaríngea muestra parches blancos de exudado y menor eritema, y la gingivoestomatitis ulcerativa necrosante (enfermedad de Vincent por fusoespiroquetas) se manifiesta con úlceras poco profundas en la boca. Deben considerarse Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y la infección primaria por el virus herpes en pacientes con factores de riesgo. Se tienen en mente los abscesos retrofaríngeos o la epiglotitis bacteriana cuando hay odinofagia y dificultad para la expulsión de secreciones, así como cuando la gravedad de los síntomas no guarda proporción con los datos de la exploración faríngea. Fusobacterium necrophorum causa faringitis a una tasa similar a la del estreptococo hemolítico β del grupo A, tanto en adolescentes como en adultos jóvenes. La faringitis por F. necrophorum se vincula con la tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre), bacteriemia e infecciones metastásicas. Es importante la identificación y el diagnóstico temprano de la enfermedad.
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El tratamiento antimicrobiano tiene un efecto leve en la resolución de los síntomas, por lo cual se administra principalmente para evitar complicaciones; se puede retrasar de forma segura hasta que se establezca el diagnóstico, con base en una prueba de antígeno o con cultivo positivo. El tratamiento empírico no suele ser rentable para el tratamiento de la mayor parte de los pacientes adultos con faringitis debido a que en los espacios hospitalarios típicos la prevalencia de la faringitis estreptocócica casi nunca es > 10% a 20%. El valor predictivo del cumplimiento positivo de criterios clínicos es bajo. Como los macrólidos no son confiables contra la infección por F. necrophorum, los adolescentes y adultos jóvenes con faringitis en la que no se confirma el estreptococo β hemolítico del grupo A como causante, de preferencia deben recibir penicilina o amoxicilina. Si la faringitis no se resuelve pronto, los síntomas se agravan o se desarrolla inflamación unilateral en el cuello, los médicos deben considerar la presencia de complicaciones supurativas, (como absceso periamigdalino y el síndrome de Lemierre).
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A. Penicilina G benzatínica
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Esta penicilina, en dosis única de 1.2 millones de unidades por vía IM, constituye el tratamiento óptimo.
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La penicilina VK, 250 mg por VO cada 6 h o 500 mg por VO cada 12 h por 10 días, es eficaz.
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Otra opción es el empleo de amoxicilina en dosis de 1 000 mg/día, o 500 mg por VO cada 12 h durante 10 días.
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En el caso de pacientes alérgicos a la penicilina que no presentan una reacción de hipersensibilidad inmediata, se puede considerar la cefalexina, 500 mg, VO cada 12 h por 10 días; el cefnidir, 300 mg, VO cada 12 h por cinco a 10 días o 600 mg por VO cada 24 h durante 10 días; el cefadroxil, 1 000 mg por VO cada 24 h por 10 días, y la cefpodoxima, 100 mg, VO cada 12 h por cinco a 10 días.
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La eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h, o la azitromicina, 500 mg por VO cada 24 h durante cinco días, constituyen alternativas para individuos alérgicos a la penicilina. Los macrólidos son menos eficaces que las penicilinas y se consideran fármacos de segunda elección. Las cepas resistentes a los macrólidos casi siempre son susceptibles a la clindamicina, una alternativa adecuada a las penicilinas; un esquema de 10 días de 300 mg por VO cada 8 h debe ser eficaz.
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Prevención de fiebre reumática recurrente
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El control eficaz de la fiebre reumática depende de la identificación y el tratamiento de la infección estreptocócica primaria y la prevención secundaria de sus recurrencias. Los pacientes que han tenido fiebre reumática deben recibir tratamiento continuo con un antimicrobiano profiláctico durante al menos cinco años. Los esquemas eficaces son: eritromicina, 250 mg por VO cada 12 h, o penicilina G, 500 mg por VO a diario.
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Los pacientes con abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos deben referirse con el otorrinolaringólogo.
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