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ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
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Aunque el tratamiento intravenoso ha sido la base terapéutica para la endocarditis infecciosa, algunos datos empezaron a respaldar el uso de la antibioticoterapia oral después de dos semanas de regímenes antibióticos intravenosos para ciertos organismos.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
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Fiebre.
Cardiopatía orgánica previa.
Hemocultivos positivos.
Datos de vegetaciones en la ecocardiografía.
Pruebas de embolia general.
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La endocarditis es una infección bacteriana o micótica de la superficie valvular o endocárdica del corazón. El cuadro clínico depende del microorganismo infectante y de la válvula o válvulas infectadas. Los microorganismos más virulentos, S. aureus en particular, tienden a producir una infección que progresa con más rapidez y que es más destructiva. La endocarditis por microorganismos más virulentos se manifiesta a menudo como enfermedad febril aguda y se complica por embolias, insuficiencia valvular aguda y formación de abscesos miocárdicos. Las cepas de Streptococcus viridans, enterococos, otras bacterias, levaduras y hongos tienden a inducir un cuadro clínico más subagudo (eFig. 33–8).
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Aunque la valvulopatía subyacente es menos común que en el pasado, ocurre en casi 50% de los casos. La anomalía valvular altera el flujo sanguíneo y produce efectos de chorro que alteran la superficie endotelial y crean un nido para la adhesión de microorganismos patógenos que ingresan al torrente circulatorio y propician la infección subsiguiente. Las anomalías valvuares predisponentes incluyen afectación reumática de cualquiera de ellas, las de la bicúspide aórtica, las aórticas calcificadas o escleróticas, la estenosis subaórtica hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral y una diversidad de trastornos congénitos, como la comunicación interventricular, la tetralogía de Fallot, la coartación de la aorta o la persistencia del conducto arterial. La enfermedad reumática ya no es el principal factor predisponente en países desarrollados. Las lesiones por insuficiencia son más susceptibles que las estenóticas.
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El episodio de inicio de la endocarditis de válvulas naturales es la proliferación de bacterias o levaduras que ingresan al torrente sanguíneo. Es frecuente la bacteriemia transitoria durante procedimientos diagnósticos y quirúrgicos dentales, respiratorios, urológicos y de la porción inferior del tubo digestivo. Es menos frecuente durante intervenciones quirúrgicas de la sección superior del tubo digestivo y las ginecológicas. Los dispositivos intravasculares son cada vez más un sitio de ingreso de microorganismos al torrente circulatorio. Un gran porcentaje de los casos de endocarditis por S. aureus es atribuible a la bacteriemia asociada con la atención de la salud.
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La endocarditis de las válvulas naturales es causada por S. aureus, estreptococos viridans, enterococos o microorganismos del grupo HACEK (un acrónimo para Haemophilus aphrophilus [ahora Aggregatibacter aphrophilus], Actinobacillus actinomycetemcomitans [ahora Aggregatibacter actinomycetemcomitans], ...