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Los tratamientos empíricos para la endocarditis deben incluir fármacos con actividad contra estafilococos, estreptococos y enterococos; la vancomicina, 1 g cada 12 h por vía IV, más ceftriaxona, 2 g cada 24 h, constituyen una protección adecuada en espera del diagnóstico definitivo. Se recomienda la valoración por un infectólogo cuando se inicia tratamiento para endocarditis infecciosa. El tratamiento IV ha sido la base terapéutica para la endocarditis bacteriana. Sin embargo, algunos datos han empezado a sustentar el uso de antibioticoterapia oral después de dos semanas de regímenes antibióticos IV para ciertos organismos.
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A. Streptococcus viridans
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En la endocarditis por Streptococcus viridans susceptible a penicilina (MIC ≤ 0.1 mcg/mL) se recomienda la administración de penicilina G, 18 millones de unidades por vía IV en forma continúa o en cuatro a seis dosis divididas o ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 24 h por cuatro semanas. La duración del tratamiento puede acortarse a dos semanas si se utiliza gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h en combinación con penicilina o ceftriaxona. Puede administrarse un régimen de dos semanas y puede considerarse en pacientes con endocarditis no complicada, con rápida respuesta al tratamiento y sin nefropatía subyacente. Para pacientes que no toleran la penicilina o la ceftriaxona, se administra vancomicina, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas, para lograr concentraciones de equilibrio de 10 a 15 mcg/mL. La endocarditis de válvulas protésica se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona y el médico puede considerar añadir dos semanas de gentamicina al inicio del tratamiento.
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El tratamiento para casos de Streptococcus viridans relativamente resistentes a la penicilina (MIC > 0.12 mcg/mL, pero ≤ 0.5 mcg/mL) es por cuatro semanas. Se combina penicilina G, 24 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas con gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h durante las primeras dos semanas. La ceftriaxona puede ser una alternativa terapéutica razonable para aislados susceptibles a este fármaco. En pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE, debe administrarse vancomicina sola, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas. La endocarditis de válvulas protésicas se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona más gentamicina, como se mencionó antes.
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La endocarditis causada por Streptococcus viridans con MIC > 0.5 mcg/mL o con infección estreptocócica acompañada de deficiencia nutricional debe tratarse de la misma forma que la endocarditis por enterococo.
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B. Otros estreptococos
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La endocarditis causada por S. pneumoniae, S. pyogenes (estreptococo del grupo A) o estreptococos de los grupos B, C y G es poco frecuente. S. pneumoniae sensible a la penicilina (MIC < a 0.1 mcg/mL) pueden recibir tratamiento con penicilina, 18 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas o bien, cefazolina, 6 g por vía IV ya sea en goteo continuo o en tres dosis divididas o ceftriaxona, 2 g/día por vía IV durante cuatro semanas. Puede ser necesario el tratamiento con dosis altas de penicilina (24 millones de unidades) o de una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la endocarditis (sin meningitis) causada por cepas resistentes a la penicilina (MIC > de 0.1 mcg/mL). Puede considerarse la adición de vancomicina y rifampicina a la ceftriaxona en pacientes con cepas de S. pneumoniae con cefotaxima con MIC mayor de 2 mcg/mL. La infección por estreptococos del grupo A se puede tratar con penicilina, ceftriaxona o vancomicina durante cuatro a seis semanas. Los estreptococos de los grupos B, C y G tienden a ser más resistentes a la penicilina que los del grupo A y algunos autores han recomendado agregar gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h, a la penicilina durante las primeras dos semanas en un ciclo de cuatro a seis. La endocarditis originada por S. gallolyticus (bovis) se vincula con hepatopatía, en especial cirrosis, y anomalías gastrointestionales, en especial cáncer de colon. Es necesario efectuar una colonoscopia para descartar este padecimiento.
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Para la endocarditis por enterococo, es inadecuado administrar sólo penicilina o ampicilina. La combinación de penicilina o ampicilina con gentamicina ha sido el tratamiento preferido, pero estudios clínicos de la combinación de ampicilina con ceftriaxona han demostrado resultados clínicos equivalentes a la combinación de ampicilina más gentamicina. Por tanto, los regímenes recomendados hoy en día son ampicilina, 2 g por vía IV cada 4 h o penicilina G, 18 a 30 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en seis dosis equivalentes divididas más gentamicina, 1 mg/kg/día IV cada 8 h. Otra opción aceptable es la ampicilina (2 g por vía IV cada 4 h) más ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h. La duración recomendada del tratamiento es de cuatro a seis semanas (duración más prolongada para pacientes con síntomas por más de tres meses, para recaídas o endocarditis de válvulas protésicas). La combinación de ampicilina más ceftriaxona se recomienda para pacientes con depuración de creatinina < 50 mL/min o para aquellos con aislados de enterococos resistentes a la gentamicina. En pacientes intolerantes a la penicilina o ampicilina o que tienen aislados de enterococos resistentes a estos fármacos, puede utilizarse vancomicina más gentamicina.
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La endocarditis causada por cepas resistentes a la penicilina y vancomicina son difíciles de tratar y deben de atenderse en conjunto con un infectólogo.
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Para aislados de S. aureus susceptible a meticilina, puede administrarse nafcilina u oxacilina, 12 g por vía IV por día en goteo continuo o en cuatro a seis dosis divididas o bien, cefazolina, 6 g por vía IV administrados en goteo continuo o en tres dosis divididas por seis semanas. En casos de absceso cerebral derivado de endocarditis por S aureus susceptible a meticilina, debe usarse nafcilina en lugar de cefazolina. Para pacientes con antecedente de hipersensibilidad de tipo inmediato a los antibióticos betalactámicos, debe llevarse a cabo un protocolo de desensibilización. Para pacientes con antecedentes de reacciones no anafilactoides a las penicilinas, debe utilizarse cefazolina. Los pacientes infectados con S. aureus resistente a meticilina o que son incapaces de tolerar el tratamiento con antibióticos betalactámicos deben recibir vancomicina, 30 mg/kg/día por vía IV dividida en dos o tres dosis para lograr concentraciones estables de 15 a 20 mcg/kg o daptomicina IV en dosis superior o igual a 8 mg/kg/día. No se recomiendan los regímenes con combinación de aminoglucósidos. El efecto de la rifampicina en presencia de fármacos antiestafilocócicos es variable y no se recomienda su uso sistemático.
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Puesto que los estafilococos coagulasa negativos (una causa común de endocarditis de válvulas protésicas) son resistentes a la meticilina de manera sistemática, no deben suministrarse antibióticos betalactámicos para estas infecciones, a menos que se demuestre la susceptibilidad del microorganismo aislado. Es conveniente una combinación de vancomicina, 30 mg/kg/día por vía IV divididos en dos o tres dosis durante seis semanas; rifampicina, 300 mg cada 8 h durante seis semanas; y gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 8 h durante las primeras dos semanas en infecciones de válvulas protésicas. Si el microorganismo patógeno es sensible a la meticilina, se puede usar nafcilina u oxacilina o cefazolina, en combinación con rifampicina y gentamicina. También se recomienda el tratamiento combinado con nafcilina u oxacilina (vancomicina o daptomicina para cepas resistentes a la meticilina), rifampicina y gentamicina, ante la infección de válvulas protésicas por S. aureus.
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E. Microorganismos del grupo HACEK
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Estos microorganismos son cocobacilos gramnegativos o bacilos de crecimiento lento y muy selectivo (H. aphrophilus [ahora A. aphrophilus], A. actinomycetemcomitans [ahora A. actinomycetemcomitans], C. hominis, E. corrodens y Kingella sp.) que normalmente forman parte de la flora nativa de la boca y causan < 5% de todos los casos de endocarditis; son productores de betalactamasa, por lo cual el tratamiento de elección es ceftriaxona (o alguna otra cefalosporina de tercera generación); la dosis de ceftriaxona es de 2 g por vía IV cada 24 h por cuatro semanas. En el caso de la endocarditis protésica, la duración del tratamiento debe ser de seis semanas. Se tiene poca experiencia con pacientes alérgicos a penicilina; sin embargo, las fluoroquinolonas tienen actividad in vitro y pueden tomarse en cuenta.
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F. Endocarditis con cultivos negativos
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La incapacidad para cultivar microorganismos de pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa puede deberse a infección por microorganismos que no se recuperan en las pruebas microbiológicas habituales o por la administración de antimicrobianos antes de la obtención de los hemocultivos. Estos casos deben tratarse con la colaboración de un infectólogo. Los patógenos que no pueden cultivarse con las técnicas utilizadas a menudo incluyen microorganismos de los géneros Bartonella, Chlamydia, Brucella y Tropheryma whipplei. Deben realizarse pruebas serológicas en pacientes que tienen factores de riesgo epidemiológico para estas infecciones. El tratamiento debe dirigirse a los patógenos más probables hasta tener los resultados serológicos; el tratamiento antimicrobiano que se administra a los pacientes antes de obtener los resultados de los cultivos también debe considerar los patógenos más probables.
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G. Utilidad de las intervenciones quirúrgicas
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Si bien muchos casos se pueden tratar con éxito, a menudo se requiere tratamiento quirúrgico. La insuficiencia cardiaca aguda que no responde al tratamiento es indicación de sustitución valvular, incluso si hay infección activa. Las infecciones que no responden al tratamiento antimicrobiano apropiado después de siete a 10 días (es decir, fiebre persistente, hemocultivos positivos a pesar de las medidas terapéuticas) tienen más probabilidad de erradicarse si se sustituye la válvula. Casi siempre se requiere una intervención quirúrgica para curar la endocarditis micótica y se necesita más a menudo en presencia de bacterias muy resistentes. También está indicada cuando la infección afecta al seno de Valsalva o produce abscesos del tabique. La infección recurrente con el mismo microorganismo obliga a un abordaje quirúrgico, en especial en presencia de infección de válvulas protésicas. La embolización continua constituye un problema difícil cuando la infección responde diferente; la cirugía puede ser el método adecuado. La presencia de una vegetación grande y frágil demostrada por ecocardiografía en ausencia de embolización es una dificultad particular. La mayoría de los médicos se inclina por un tratamiento quirúrgico, esto es, la exéresis de la vegetación con reparación de la válvula si el paciente es elegible. Puede considerarse la intervención sin demora en pacientes con endocarditis y un accidente cerebrovascular que tienen indicación quirúrgica. Si no es urgente o si existe hemorragia intracraneal, debe considerarse un retraso de al menos cuatro semanas. La embolización después de la curación bacteriológica no siempre implica recurrencia de la endocarditis.
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H. Utilidad de la anticoagulación
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La anticoagulación está contraindicada en la endocarditis de válvulas nativas porque conlleva un mayor riesgo de hemorragia intracerebral por aneurismas micóticos o fenómenos embólicos. La utilidad del tratamiento anticoagulante durante la endocarditis activa de una válvula protésica es más controvertida. La reversión de la anticoagulación puede causar trombosis de la prótesis mecánica, en particular cuando se trata de la válvula mitral. Por otro lado, la anticoagulación durante la endocarditis activa de válvula protésica por S. aureus se ha vinculado con hemorragia intracerebral letal. Una solución consiste en suspender la anticoagulación durante la fase séptica de la endocarditis de válvula protésica por S. aureus. Cuando dicha infección se complica por un episodio embólico del sistema nervioso central, debe interrumpirse la anticoagulación durante las dos primeras semanas de tratamiento. Las indicaciones de anticoagulación después de la implantación de una válvula protésica por endocarditis son las mismas aplicadas para pacientes con tales válvulas sin endocarditis (p. ej., válvulas mecánicas no porcinas y en posición mitral).