33-09: Endocarditis infecciosa

Aunque el tratamiento intravenoso ha sido la base terapéutica para la endocarditis infecciosa, algunos datos empezaron a respaldar el uso de la antibioticoterapia oral después de dos semanas de regímenes antibióticos intravenosos para ciertos organismos.

• Fiebre.

• Cardiopatía orgánica previa.

• Hemocultivos positivos.

• Datos de vegetaciones en la ecocardiografía.

• Pruebas de embolia general.

La endocarditis es una infección bacteriana o micótica de la superficie valvular o endocárdica del corazón. El cuadro clínico depende del microorganismo infectante y de la válvula o válvulas infectadas. Los microorganismos más virulentos, S. aureus en particular, tienden a producir una infección que progresa con más rapidez y que es más destructiva. La endocarditis por microorganismos más virulentos se manifiesta a menudo como enfermedad febril aguda y se complica por embolias, insuficiencia valvular aguda y formación de abscesos miocárdicos. Las cepas de Streptococcus viridans, enterococos, otras bacterias, levaduras y hongos tienden a inducir un cuadro clínico más subagudo (eFig. 33–8).

Aunque la valvulopatía subyacente es menos común que en el pasado, ocurre en casi 50% de los casos. La anomalía valvular altera el flujo sanguíneo y produce efectos de chorro que alteran la superficie endotelial y crean un nido para la adhesión de microorganismos patógenos que ingresan al torrente circulatorio y propician la infección subsiguiente. Las anomalías valvuares predisponentes incluyen afectación reumática de cualquiera de ellas, las de la bicúspide aórtica, las aórticas calcificadas o escleróticas, la estenosis subaórtica hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral y una diversidad de trastornos congénitos, como la comunicación interventricular, la tetralogía de Fallot, la coartación de la aorta o la persistencia del conducto arterial. La enfermedad reumática ya no es el principal factor predisponente en países desarrollados. Las lesiones por insuficiencia son más susceptibles que las estenóticas.

El episodio de inicio de la endocarditis de válvulas naturales es la proliferación de bacterias o levaduras que ingresan al torrente sanguíneo. Es frecuente la bacteriemia transitoria durante procedimientos diagnósticos y quirúrgicos dentales, respiratorios, urológicos y de la porción inferior del tubo digestivo. Es menos frecuente durante intervenciones quirúrgicas de la sección superior del tubo digestivo y las ginecológicas. Los dispositivos intravasculares son cada vez más un sitio de ingreso de microorganismos al torrente circulatorio. Un gran porcentaje de los casos de endocarditis por S. aureus es atribuible a la bacteriemia asociada con la atención de la salud.

La endocarditis de las válvulas naturales es causada por S. aureus, estreptococos viridans, enterococos o microorganismos del grupo HACEK (un acrónimo para Haemophilus aphrophilus [ahora Aggregatibacter aphrophilus], Actinobacillus actinomycetemcomitans [ahora Aggregatibacter actinomycetemcomitans], Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella). En el pasado, la mayor parte de los casos de endocarditis de válvulas naturales se relacionaba con las distintas especies de estreptococos, sin embargo, hoy la principal causa de esta afección el S. aureus. Los microorganismos gramnegativos y los hongos constituyen un bajo porcentaje del total de casos.

En consumidores de drogas intravenosas, S. aureus representa más del 60% de los casos de endocarditis y del 80% a 90% de las afectaciones de la válvula tricúspide. Los enterococos y los estreptococos comparten porcentajes casi similares. Los bacilos aerobios gramnegativos, los hongos y los microorganismos esporádicos pueden causar endocarditis en consumidores de fármacos inyectados.

La microbiología de la endocarditis de válvulas protésicas también es distintiva. Las infecciones tempranas (p. ej., aquéllas que se presentan en los dos meses que siguen a la implantación valvular) se deben en general a estafilococos positivos y coagulasa negativos, microorganismos gramnegativos y hongos. En la endocarditis tardía de válvulas protésicas, se identifican con mayor frecuencia estreptococos, aunque en muchos casos también hay estafilococos positivos y coagulasa negativos.

A. Síntomas y signos

Casi todos los pacientes tienen fiebre en algún momento de la enfermedad, aunque puede ser muy baja (< 38°C) en personas de edad avanzada y pacientes con insuficiencia cardiaca o renal. En pocas ocasiones la fiebre no aparece en absoluto.

La duración del padecimiento suele ser de unos cuantos días y algunas semanas. Son frecuentes los síntomas inespecíficos. Los signos y los síntomas iniciales de endocarditis pueden ser producto de daño arterial, valvular o cardiaco directos (eFig. 33–9). Aunque un soplo de reflujo cambiante es importante desde el punto de vista diagnóstico, constituye la excepción más que la regla. También puede haber síntomas derivados de embolias, infección metastásica o fenómenos inmunitarios, entre ellos tos, disnea, artralgias o artritis, diarrea y dolor abdominal, dorsal o del flanco.

Las lesiones periféricas características, petequias (en el paladar o la conjuntiva o bajo los lechos ungueales), hemorragias subungueales (“en astilla”), (fig. 33–4) los nódulos de Osler (lesiones violáceas elevadas y dolorosas de los dedos de las manos o los pies) (fig. 33–5), las lesiones de Janeway (eritematosas e indoloras en las palmas de las manos o las plantas de los pies) y las manchas de Roth (lesiones exudativas en la retina) aparecen en cerca de 25% de los casos (eFigs. 33–10 y 33–11). Los accidentes cerebrovasculares y los episodios embólicos importantes están presentes en cerca de 25% de los pacientes y tienden a ocurrir en la primera semana del tratamiento antimicrobiano o un poco antes. Pueden reconocerse hematuria y proteinuria por émbolos o glomerulonefritis inmunitaria, que provocan disfunción renal.

B. Estudios de imagen

La radiografía de tórax puede mostrar evidencia de una anormalidad cardiaca subyacente y, en la endocarditis derecha, infiltrado pulmonar. El electrocardiograma no sirve para el diagnóstico, pero el encontrar alteraciones recientes en la conducción puede sugerir la formación de un absceso en el miocardio. La ecocardiografía es de utilidad para identificar vegetaciones u otros rasgos característicos de sospecha para endocarditis y puede proporcionar información auxiliar acerca de qué válvula o válvulas se encuentran infectadas. La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica varía entre 55% y 65%; no puede descartar de manera clara la endocarditis, pero es útil para confirmar el diagnóstico. La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) tiene una sensibilidad del 90% para detectar vegetaciones y especialmente útil para identificar abscesos del anillo valvular, así como endocarditis protésica.

C. Estudios diagnósticos

1. Hemocultivos

Se recomiendan tres conjuntos de hemocultivos antes de iniciar los antibióticos para maximizar el diagnóstico microbiológico. A fin de maximizar el rendimiento de los hemocultivos, es importante un volumen adecuado. Cada frasco de cultivo debe llenarse con 10 mL de sangre, ya que la mitad de los adultos tienen < 1 unidad formadora de colonia bacteriana por mililitro de sangre. El rendimiento de bacterias puede ser hasta 5% mayor por cada mililitro adicional obtenido. El rendimiento óptimo se alcanza con dos o tres conjuntos de cultivos de distintos sitios. No hay diferencia en el rendimiento si la sangre se obtiene al mismo tiempo o con intervalos de varias horas.

Los cultivos son negativos en casi 5% de los casos, lo que es atribuible casi siempre a la administración de antibióticos antes de obtener las muestras. Si se administra antibioticoterapia antes de obtener las muestras para cultivos y el paciente se encuentra clínicamente estable pueden suspenderse las medidas terapéuticas antimicrobianas complementarias durante dos a tres días, de tal manera que puedan obtenerse las muestras para cultivos. La endocarditis con cultivo negativo también puede deberse a microorganismos que requieren medios especiales para proliferar (p. ej., Legionella, Bartonella, Abiotrophia, antes conocidas como estreptococos con deficiencia nutricional), microorganismos que no crecen en medios artificiales (Tropheryma whippelii o los microorganismos patógenos de la fiebre Q o la sitacosis), o agentes de crecimiento lento que pueden requerir incubación prolongada (p. ej., Brucella, anaerobios, HACEK). Bartonella quintana es una causa importante de endocarditis con cultivo negativo.

2. Criterios clínicos modificados de Duke

Los criterios de Duke modificados son útiles para el diagnóstico de endocarditis. Los criterios mayores incluyen 1) dos hemocultivos positivos para un microorganismo que es causante típico de endocarditis infecciosa o bacteriemia persistente, o un solo hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpo IgG anti fase 1 de 1:800 o más; y 2) evidencia de compromiso endocárdico documentado por ecocardiografía que muestra una vegetación definitiva, absceso miocárdico, dehiscencia parcial nueva de una válvula prostética o insuficiencia valvular nueva (no es suficiente un aumento o cambio en un soplo). Los criterios menores incluyen la presencia de un trastorno predisponente; fiebre ≥ 38°C; fenómenos vasculares, como hemorragias cutáneas, aneurismas, embolias generales, infarto pulmonar; anomalías inmunitarias, como glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide, y los hemocultivos positivos que no satisfacen los criterios principales o las pruebas serológicas de una infección activa. Se puede establecer un diagnóstico definitivo con 80% de precisión si se cumplen dos criterios mayores, uno mayor y tres menores o cinco menores. Se determina un diagnóstico posible de endocarditis si se satisface un criterio mayor y uno menor o tres menores. Si se identifican menos criterios o se detecta una explicación alterna firme de la enfermedad, o si el cuadro febril muestra resolución en término de cuatro días, es poco probable que exista endocarditis.

El grado de afectación cardiaca, el sitio de la infección (derecha o izquierda, aorta o válvula mitral), la presencia de focos metastásicos de infección, la aparición de embolias y los procesos de mediación inmunitaria determinan la evolución de la endocarditis infecciosa. La destrucción de las válvulas cardiacas infectadas es en especial frecuente y la precipita S. aureus, aunque puede presentarse con cualquier microorganismo y avanzar incluso después de la curación bacteriológica. La infección también puede extenderse al miocardio y causar un absceso que induce trastornos de la conducción y afectación de la pared de la aorta, lo cual crea aneurismas del seno de Valsalva.

La embolización periférica cerebral y miocárdica puede provocar infartos. Las embolizaciones esplénica y renal también son frecuentes. Los émbolos periféricos pueden iniciar infecciones metastásicas o establecerse en las paredes vasculares y causar aneurismas micóticos. La endocarditis derecha que por lo general afecta la válvula tricúspide, provoca embolias pulmonares infecciosas, algunas veces con infarto y absceso pulmonar.

La American Heart Association recomienda profilaxis antibiótica para la endocarditis infecciosa a un grupo pequeño de pacientes con anomalías congénitas o valvulares predisponentes (cuadro 33–3) que se sometían a algunos procedimientos dentales, intervenciones quirúrgicas que abarcaran el aparato respiratorio o procedimientos que incluyeran piel, estructuras cutáneas o tejido del músculo estriado infectados (cuadro 33–4). Las recomendaciones antimicrobianas actuales se muestran en el cuadro 33–5.

Los tratamientos empíricos para la endocarditis deben incluir fármacos con actividad contra estafilococos, estreptococos y enterococos; la vancomicina, 1 g cada 12 h por vía IV, más ceftriaxona, 2 g cada 24 h, constituyen una protección adecuada en espera del diagnóstico definitivo. Se recomienda la valoración por un infectólogo cuando se inicia tratamiento para endocarditis infecciosa. El tratamiento IV ha sido la base terapéutica para la endocarditis bacteriana. Sin embargo, algunos datos han empezado a sustentar el uso de antibioticoterapia oral después de dos semanas de regímenes antibióticos IV para ciertos organismos.

A. Streptococcus viridans

En la endocarditis por Streptococcus viridans susceptible a penicilina (MIC ≤ 0.1 mcg/mL) se recomienda la administración de penicilina G, 18 millones de unidades por vía IV en forma continúa o en cuatro a seis dosis divididas o ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 24 h por cuatro semanas. La duración del tratamiento puede acortarse a dos semanas si se utiliza gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h en combinación con penicilina o ceftriaxona. Puede administrarse un régimen de dos semanas y puede considerarse en pacientes con endocarditis no complicada, con rápida respuesta al tratamiento y sin nefropatía subyacente. Para pacientes que no toleran la penicilina o la ceftriaxona, se administra vancomicina, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas, para lograr concentraciones de equilibrio de 10 a 15 mcg/mL. La endocarditis de válvulas protésica se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona y el médico puede considerar añadir dos semanas de gentamicina al inicio del tratamiento.

El tratamiento para casos de Streptococcus viridans relativamente resistentes a la penicilina (MIC > 0.12 mcg/mL, pero ≤ 0.5 mcg/mL) es por cuatro semanas. Se combina penicilina G, 24 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas con gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h durante las primeras dos semanas. La ceftriaxona puede ser una alternativa terapéutica razonable para aislados susceptibles a este fármaco. En pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE, debe administrarse vancomicina sola, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas. La endocarditis de válvulas protésicas se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona más gentamicina, como se mencionó antes.

La endocarditis causada por Streptococcus viridans con MIC > 0.5 mcg/mL o con infección estreptocócica acompañada de deficiencia nutricional debe tratarse de la misma forma que la endocarditis por enterococo.

B. Otros estreptococos

La endocarditis causada por S. pneumoniae, S. pyogenes (estreptococo del grupo A) o estreptococos de los grupos B, C y G es poco frecuente. S. pneumoniae sensible a la penicilina (MIC < a 0.1 mcg/mL) pueden recibir tratamiento con penicilina, 18 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas o bien, cefazolina, 6 g por vía IV ya sea en goteo continuo o en tres dosis divididas o ceftriaxona, 2 g/día por vía IV durante cuatro semanas. Puede ser necesario el tratamiento con dosis altas de penicilina (24 millones de unidades) o de una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la endocarditis (sin meningitis) causada por cepas resistentes a la penicilina (MIC > de 0.1 mcg/mL). Puede considerarse la adición de vancomicina y rifampicina a la ceftriaxona en pacientes con cepas de S. pneumoniae con cefotaxima con MIC mayor de 2 mcg/mL. La infección por estreptococos del grupo A se puede tratar con penicilina, ceftriaxona o vancomicina durante cuatro a seis semanas. Los estreptococos de los grupos B, C y G tienden a ser más resistentes a la penicilina que los del grupo A y algunos autores han recomendado agregar gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h, a la penicilina durante las primeras dos semanas en un ciclo de cuatro a seis. La endocarditis originada por S. gallolyticus (bovis) se vincula con hepatopatía, en especial cirrosis, y anomalías gastrointestionales, en especial cáncer de colon. Es necesario efectuar una colonoscopia para descartar este padecimiento.

C. Enterococos

Para la endocarditis por enterococo, es inadecuado administrar sólo penicilina o ampicilina. La combinación de penicilina o ampicilina con gentamicina ha sido el tratamiento preferido, pero estudios clínicos de la combinación de ampicilina con ceftriaxona han demostrado resultados clínicos equivalentes a la combinación de ampicilina más gentamicina. Por tanto, los regímenes recomendados hoy en día son ampicilina, 2 g por vía IV cada 4 h o penicilina G, 18 a 30 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en seis dosis equivalentes divididas más gentamicina, 1 mg/kg/día IV cada 8 h. Otra opción aceptable es la ampicilina (2 g por vía IV cada 4 h) más ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h. La duración recomendada del tratamiento es de cuatro a seis semanas (duración más prolongada para pacientes con síntomas por más de tres meses, para recaídas o endocarditis de válvulas protésicas). La combinación de ampicilina más ceftriaxona se recomienda para pacientes con depuración de creatinina < 50 mL/min o para aquellos con aislados de enterococos resistentes a la gentamicina. En pacientes intolerantes a la penicilina o ampicilina o que tienen aislados de enterococos resistentes a estos fármacos, puede utilizarse vancomicina más gentamicina.

La endocarditis causada por cepas resistentes a la penicilina y vancomicina son difíciles de tratar y deben de atenderse en conjunto con un infectólogo.

D. Estafilococos

Para aislados de S. aureus susceptible a meticilina, puede administrarse nafcilina u oxacilina, 12 g por vía IV por día en goteo continuo o en cuatro a seis dosis divididas o bien, cefazolina, 6 g por vía IV administrados en goteo continuo o en tres dosis divididas por seis semanas. En casos de absceso cerebral derivado de endocarditis por S aureus susceptible a meticilina, debe usarse nafcilina en lugar de cefazolina. Para pacientes con antecedente de hipersensibilidad de tipo inmediato a los antibióticos betalactámicos, debe llevarse a cabo un protocolo de desensibilización. Para pacientes con antecedentes de reacciones no anafilactoides a las penicilinas, debe utilizarse cefazolina. Los pacientes infectados con S. aureus resistente a meticilina o que son incapaces de tolerar el tratamiento con antibióticos betalactámicos deben recibir vancomicina, 30 mg/kg/día por vía IV dividida en dos o tres dosis para lograr concentraciones estables de 15 a 20 mcg/kg o daptomicina IV en dosis superior o igual a 8 mg/kg/día. No se recomiendan los regímenes con combinación de aminoglucósidos. El efecto de la rifampicina en presencia de fármacos antiestafilocócicos es variable y no se recomienda su uso sistemático.

Puesto que los estafilococos coagulasa negativos (una causa común de endocarditis de válvulas protésicas) son resistentes a la meticilina de manera sistemática, no deben suministrarse antibióticos betalactámicos para estas infecciones, a menos que se demuestre la susceptibilidad del microorganismo aislado. Es conveniente una combinación de vancomicina, 30 mg/kg/día por vía IV divididos en dos o tres dosis durante seis semanas; rifampicina, 300 mg cada 8 h durante seis semanas; y gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 8 h durante las primeras dos semanas en infecciones de válvulas protésicas. Si el microorganismo patógeno es sensible a la meticilina, se puede usar nafcilina u oxacilina o cefazolina, en combinación con rifampicina y gentamicina. También se recomienda el tratamiento combinado con nafcilina u oxacilina (vancomicina o daptomicina para cepas resistentes a la meticilina), rifampicina y gentamicina, ante la infección de válvulas protésicas por S. aureus.

E. Microorganismos del grupo HACEK

Estos microorganismos son cocobacilos gramnegativos o bacilos de crecimiento lento y muy selectivo (H. aphrophilus [ahora A. aphrophilus], A. actinomycetemcomitans [ahora A. actinomycetemcomitans], C. hominis, E. corrodens y Kingella sp.) que normalmente forman parte de la flora nativa de la boca y causan < 5% de todos los casos de endocarditis; son productores de betalactamasa, por lo cual el tratamiento de elección es ceftriaxona (o alguna otra cefalosporina de tercera generación); la dosis de ceftriaxona es de 2 g por vía IV cada 24 h por cuatro semanas. En el caso de la endocarditis protésica, la duración del tratamiento debe ser de seis semanas. Se tiene poca experiencia con pacientes alérgicos a penicilina; sin embargo, las fluoroquinolonas tienen actividad in vitro y pueden tomarse en cuenta.

F. Endocarditis con cultivos negativos

La incapacidad para cultivar microorganismos de pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa puede deberse a infección por microorganismos que no se recuperan en las pruebas microbiológicas habituales o por la administración de antimicrobianos antes de la obtención de los hemocultivos. Estos casos deben tratarse con la colaboración de un infectólogo. Los patógenos que no pueden cultivarse con las técnicas utilizadas a menudo incluyen microorganismos de los géneros Bartonella, Chlamydia, Brucella y Tropheryma whipplei. Deben realizarse pruebas serológicas en pacientes que tienen factores de riesgo epidemiológico para estas infecciones. El tratamiento debe dirigirse a los patógenos más probables hasta tener los resultados serológicos; el tratamiento antimicrobiano que se administra a los pacientes antes de obtener los resultados de los cultivos también debe considerar los patógenos más probables.

G. Utilidad de las intervenciones quirúrgicas

Si bien muchos casos se pueden tratar con éxito, a menudo se requiere tratamiento quirúrgico. La insuficiencia cardiaca aguda que no responde al tratamiento es indicación de sustitución valvular, incluso si hay infección activa. Las infecciones que no responden al tratamiento antimicrobiano apropiado después de siete a 10 días (es decir, fiebre persistente, hemocultivos positivos a pesar de las medidas terapéuticas) tienen más probabilidad de erradicarse si se sustituye la válvula. Casi siempre se requiere una intervención quirúrgica para curar la endocarditis micótica y se necesita más a menudo en presencia de bacterias muy resistentes. También está indicada cuando la infección afecta al seno de Valsalva o produce abscesos del tabique. La infección recurrente con el mismo microorganismo obliga a un abordaje quirúrgico, en especial en presencia de infección de válvulas protésicas. La embolización continua constituye un problema difícil cuando la infección responde diferente; la cirugía puede ser el método adecuado. La presencia de una vegetación grande y frágil demostrada por ecocardiografía en ausencia de embolización es una dificultad particular. La mayoría de los médicos se inclina por un tratamiento quirúrgico, esto es, la exéresis de la vegetación con reparación de la válvula si el paciente es elegible. Puede considerarse la intervención sin demora en pacientes con endocarditis y un accidente cerebrovascular que tienen indicación quirúrgica. Si no es urgente o si existe hemorragia intracraneal, debe considerarse un retraso de al menos cuatro semanas. La embolización después de la curación bacteriológica no siempre implica recurrencia de la endocarditis.

H. Utilidad de la anticoagulación

La anticoagulación está contraindicada en la endocarditis de válvulas nativas porque conlleva un mayor riesgo de hemorragia intracerebral por aneurismas micóticos o fenómenos embólicos. La utilidad del tratamiento anticoagulante durante la endocarditis activa de una válvula protésica es más controvertida. La reversión de la anticoagulación puede causar trombosis de la prótesis mecánica, en particular cuando se trata de la válvula mitral. Por otro lado, la anticoagulación durante la endocarditis activa de válvula protésica por S. aureus se ha vinculado con hemorragia intracerebral letal. Una solución consiste en suspender la anticoagulación durante la fase séptica de la endocarditis de válvula protésica por S. aureus. Cuando dicha infección se complica por un episodio embólico del sistema nervioso central, debe interrumpirse la anticoagulación durante las dos primeras semanas de tratamiento. Las indicaciones de anticoagulación después de la implantación de una válvula protésica por endocarditis son las mismas aplicadas para pacientes con tales válvulas sin endocarditis (p. ej., válvulas mecánicas no porcinas y en posición mitral).

Si la infección es originada por Streptococcus viridans, enterococos o estafilococos coagulasa negativos, la defervescencia ocurre en tres a cuatro días en promedio; en presencia de S. aureus o Pseudomonas aeruginosa, la fiebre suele persistir por más tiempo. Se deben obtener muestras para hemocultivo cada uno o dos días para demostrar la esterilización sanguínea. Otras causas de fiebre persistente son el absceso miocárdico o metastásico, la embolización estéril, las infecciones hospitalarias agregadas y las reacciones farmacológicas. Casi todas las recurrencias ocurren uno a dos meses después de concluir el tratamiento. Es prudente obtener una o dos muestras para hemocultivo durante ese periodo.

• Se debe considerar la posibilidad de consultar a un infectólogo en todos los casos en que se sospeche endocarditis infecciosa.

• Se refiere con el cirujano cardiólogo en las situaciones mencionadas en la sección de Utilidad de la Cirugía, para evitar en lo futuro enfermedades embólicas, insuficiencia cardiaca y otras complicaciones, potencialmente letales.

A todo paciente con endocarditis infecciosa para su valoración y tratamiento expeditos.