33-12: Meningitis meningocócica

• Fiebre, cefalea, vómito, delirio, convulsiones.

• Exantema petequial de piel y mucosas en muchos pacientes.

• Es característica la rigidez de cuello y dorso con signos de Kernig y Brudzinski positivos.

• Líquido cefalorraquídeo purulento con diplococos gramnegativos extracelulares e intracelulares.

• El cultivo de líquido cefalorraquídeo, sangre o el aspirado de petequias confirman el diagnóstico.

La meningitis meningocócica es causada por Neisseria meningitidis de los grupos A, B, C, Y y W-135, entre otros. La meningitis por el grupo serológico A es rara en Estados Unidos. Por lo regular, el grupo sérico B ocasiona infecciones esporádicas. La frecuencia de brotes de meningitis por meningococos del grupo C ha aumentado y ese serotipo es la causa más frecuente de enfermedad epidémica en Estados Unidos. Hasta 40% de la población es portador nasofaríngeo de meningococos, pero la enfermedad aparece en muy pocas personas. La infección se transmite por gotas provenientes de las vías respiratorias. El cuadro clínico puede tomar la forma de meningococcemia (una variedad fulminante de septicemia sin meningitis), meningococcemia con meningitis, o meningitis. La meningococcemia recurrente, con fiebre, exantema y artritis, se observa rara vez en sujetos con ciertas deficiencias terminales del complemento. Los pacientes asplénicos también están en riesgo.

A. Síntomas y signos

Por lo general, ocurre fiebre alta, escalofríos, náusea, vómito y cefalea. También se presenta dolor dorsal, abdominal y de extremidades. Hay confusión con desarrollo rápido, delirio, convulsiones y estado de coma en algunos pacientes. A la exploración, son frecuentes la rigidez de nuca y dorso. Los signos positivos de Kernig y Brudzinski (el signo de Kernig consiste en dolor en los tendones de la corva al extender la rodilla con la cadera en flexión de 90 grados; el signo de Brudzinski es la flexión de la rodilla en respuesta a la flexión del cuello) son específicos, pero no datos sensibles. Se observa un exantema petequial, que aparece en las extremidades pélvicas y en puntos de compresión en casi todos los casos. Las petequias pueden variar de tamaño, desde puntiformes hasta la formación de grandes equimosis o incluso gangrena cutánea, que puede dar lugar a esfacelo posterior.

B. Datos de laboratorio

Con frecuencia, la punción lumbar revela un líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, con elevación de la presión, incremento de las proteínas y disminución del contenido de glucosa. El líquido contiene > 1 000 células/μL, con predominio de polimorfonucleares, y muestra diplococos intracelulares gramnegativos. La ausencia de microorganismos en un frotis teñido con el colorante de Gram en el sedimento del líquido cefalorraquídeo no descarta el diagnóstico. Se puede demostrar el polisacárido capsular en el líquido cefalorraquídeo o la orina por aglutinación en látex; esto es útil en pacientes con tratamiento parcial, aunque la sensibilidad es de 60 a 80%. El microorganismo se identifica en frotis y cultivo de líquido cefalorraquídeo, exudado bucofaríngeo, sangre o aspirado de petequias.

La coagulación intravascular diseminada es una complicación importante de la infección meningocócica y por lo general surge en individuos en estado tóxico con lesiones cutáneas equimóticas.

Debe distinguirse la meningitis meningocócica de otras meningitis. En lactantes menores y personas de edad avanzada puede no haber fiebre o rigidez de cuello y tal vez predomine la alteración del estado mental.

Las rickettsias, el echovirus y, muy pocas veces, las infecciones por otras bacterias (p. ej., estafilococos, fiebre escarlatina) también pueden inducir un exantema petequial.

Hoy en día, hay disponibles cuatro vacunas neumocócicas. Hay dos vacunas con actividad contra serogrupos meningocócicos A, C, Y y W-135 y dos con actividad contra meningococos el serogrupo B. Las dos vacunas eficaces para serogrupos meningocócicos A, C, Y y W-135 son las vacunas de polisacáridos meningocócicos (MPSV4) indicada para la vacunación de personas de más de 55 años y la vacuna de conjugado (MCV 4) indicada para personas de 2 a 55 años. Las dos vacunas contra los serogrupos B de meningococo son MenB-FHbp y MenB-4C que han sido aprobadas para personas de 10 a 25 años de edad y que no son intercambiables.

El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la inmunización con una sola dosis de vacuna MCV4 para preadolescentes de 11 y 12 años de edad con un refuerzo a los 16 años de edad (véase www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html). Para facilitar la implementación del programa, las personas de 21 años o menos deben tener documentación sobre la aplicación de una dosis de MCV4 no más de cinco años antes de ingresar a la universidad. Si la dosis primaria se aplicó antes de los 16 años, debe aplicarse un refuerzo antes del ingreso. La vacuna también se recomienda en una serie primaria de dos dosis aplicadas con dos meses de diferencia para personas de dos a 54 años de edad con deficiencia persistente del complemento, pacientes con asplenia funcional o anatómica y para adolescentes con infección por VIH. El resto de los pacientes con riesgo alto de enfermedad meningocócica (p. ej., reclutas militares, microbiólogos expuestos a aislados de Neisseria meningitidis o viajeros a países endémicos o muy endémicos) deben recibir una sola dosis. Puede administrarse una vacuna meningocócica contra el serogrupo B a personas ≥ 10 años de edad que se encuentran en alto riesgo para enfermedad meningocócica. Estas personas incluyen aquellas con deficiencias persistentes de componentes del complemento; personas con asplenia anatómica o funcional; microbiólogos; y personas identificadas en alto riesgo de una epidemia por enfermedad meningocócica del serogrupo B. La vacunación de personas de 16 a 23 años puede proporcionar protección a corto plazo contra la mayor parte de las cepas de enfermedad meningocócica del serogrupo B.

La eliminación del estado de portador nasofaríngeo de meningococos es una medida de prevención eficaz en grupos cerrados y para prevenir casos secundarios en hogares o personas con quienes se tiene contacto cercano. Son eficaces la rifampicina, 600 mg por VO cada 12 h durante dos días, la ciprofloxacina, 500 mg por VO una vez, o una dosis intramuscular de 250 mg de ceftriaxona. En fecha reciente, se identificaron en Estados Unidos infecciones meningocócicas resistentes a las fluoroquinolonas. No obstante, la ciprofloxacina es aún un fármaco recomendado de manera empírica para erradicar a los portadores nasofaríngeos. Por lo general, los contactos escolares y laborales no necesitan tratamiento. Los contactos hospitalarios requieren tratamiento sólo si ha ocurrido una exposición intensa (p. ej., reanimación de boca a boca). Los portadores descubiertos de forma accidental, sin contacto cercano conocido con la enfermedad por meningococos, no necesitan antibióticos profilácticos.

Deben obtenerse hemocultivos e iniciar de inmediato el tratamiento antimicrobiano por vía IV, lo cual puede realizarse antes de la punción lumbar en pacientes en los que el diagnóstico no sea sencillo y en aquéllos con indicación de MRI o CT para descartar lesiones compresivas. La penicilina G acuosa es el antibiótico ideal (24 millones de unidades para 24 h por vía IV en dosis divididas cada 4 h). La prevalencia de cepas de N. meningitidis con resistencia intermedia a la penicilina in vitro (MIC, 0.1 a 1 mcg/mL) es cada vez mayor, en particular en Europa. No se sabe con qué grado de resistencia a la penicilina puede fracasar el tratamiento. Las cepas de susceptibilidad intermedia a la penicilina son hasta ahora por completo susceptibles a la ceftriaxona y otras cefalosporinas de tercera generación suministradas para tratar la meningitis y deben ser alternativas eficaces de la penicilina. En pacientes con alergia a la penicilina o sujetos en quienes se considera una meningitis por Haemophilus influenzae o microorganismos gramnegativos, debe prescribirse ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h. El tratamiento ha de continuarse en dosis completas por vía IV hasta que el paciente esté afebril durante cinco días. Los ciclos más breves, de tan sólo cuatro días si se usa ceftriaxona, también son eficaces.

Es necesario hospitalizar a todo paciente con sospecha de infección por meningococos, que incluya meningitis y meningococcemia para su valoración, e iniciar antibioticoterapia IV sobre bases empíricas.