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ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA POR GRAMNEGATIVOS
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El tratamiento dirigido a la bacteriemia por gramnegativos puede ser un régimen antibiótico de tan solo siete días.
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La bacteriemia por microorganismos gramnegativos puede originarse en varios sitios, los más frecuentes de los cuales son el aparato genitourinario, las vías hepatobiliares, el tubo digestivo y los pulmones. Son fuentes menos frecuentes los catéteres intravenosos, las soluciones inyectables, las heridas quirúrgicas, los drenes y las úlceras por decúbito.
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Los pacientes con trastornos subyacentes posiblemente letales en el corto plazo, como neutropenia o inmunoparesia, tienen una tasa de mortalidad de 40% a 60%; aquéllos con enfermedades subyacentes graves que pueden ser letales en cinco años, como tumores sólidos, cirrosis y anemia aplásica, fallecen en 15% a 20% de los casos; asimismo, los individuos sin afecciones subyacentes tienen una tasa de mortalidad de 5% o menor.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Casi todos los pacientes presentan fiebre y escalofrío, muchas veces con inicio súbito. Sin embargo, 15% presenta hipotermia (temperatura < 36.4°C) en el momento de acudir al médico y 5% nunca registra una temperatura > 37.5°C. La hiperventilación con alcalosis respiratoria y los cambios del estado mental son manifestaciones tempranas importantes. La hipotensión y el choque, que se reconocen en 20% a 50% de los pacientes, son signos desfavorables para el pronóstico.
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B. Datos de laboratorio
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La neutropenia o la neutrofilia, a menudo con aumento del número de formas inmaduras de leucocitos polimorfonucleares, constituyen las anomalías de laboratorio más frecuentes en individuos con septicemia. La trombocitopenia es posible en 50% de los pacientes, irregularidades de la coagulación demostradas por laboratorio en 10% y coagulación intravascular diseminada manifiesta en 2% a 3%. Tanto las manifestaciones clínicas como las anomalías de laboratorio son inespecíficas e insensibles, lo cual explica la tasa relativamente baja de positividad de los hemocultivos (casi 20% a 40%). De ser posible, deben obtenerse tres hemocultivos de sitios separados en rápida sucesión antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. La posibilidad de recuperar el microorganismo en al menos uno de los tres hemocultivos es > 95%. La tasa de resultados negativos falsos de un solo cultivo en 5 a 10 mL de sangre es de 30% y puede descender a 5% a 10% (aunque con una tasa ligeramente mayor de positivos falsos debido al aislamiento de contaminantes) si se inocula un solo volumen de 30 mL en varios frascos de hemocultivo. Puesto que los hemocultivos pueden tener resultados negativos falsos, cuando un paciente con supuesto choque séptico, hemocultivos negativos y una explicación inadecuada del cuadro clínico responde a los antibióticos, debe continuarse el tratamiento durante 10 a 14 días.
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El tratamiento de pacientes con septicemia implica varios factores importantes.