33-20: Cólera

• Antecedente de viajes a una región endémica o contacto con una persona infectada.

• Diarrea voluminosa (hasta 15 L al día).

• Las “heces en agua de arroz” son distintivas.

• Rápida aparición de una deshidratación notoria.

• Coprocultivos positivos y aglutinación de vibriones con sueros específicos.

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por ciertos serotipos de Vibrio cholerae. La enfermedad tiene la mediación de toxinas y la fiebre es rara. La toxina activa a la adenilato ciclasa en células del epitelio del intestino delgado con producción de hipersecreción de agua y cloruro, así como diarrea masiva hasta de 15 L al día. La hipovolemia profunda causa la muerte. El cólera aparece en la modalidad de epidemias en situaciones de hacinamiento, guerra y hambruna (p. ej., campos de refugiados), donde las condiciones de higiene son inadecuadas. La infección se adquiere por ingestión de alimentos o agua contaminados. Durante más de un siglo, el cólera fue raro en el hemisferio occidental hasta que hubo una epidemia en Perú que comenzó a principio de la década de 1990 y terminó en 2001; la epidemia causó casi 400 000 casos de cólera y más de 4 000 muertes. El cólera se convirtió otra vez en una enfermedad poco común en el hemisferio occidental hasta finales de 2010, cuando hubo un terremoto en Haíti seguido por una epidemia de cólera que ocasionó miles de muertes.

Esta enfermedad se caracteriza por el inicio súbito de diarrea acuosa frecuente (hasta 1 L/h). Las heces líquidas son grises, turbias y sin olor fecal, sangre o pus (“heces en agua de arroz”). La deshidratación y la hipotensión surgen con rapidez. Los coprocultivos son positivos y se puede demostrar aglutinación de vibriones con suero específico.

Se dispone de una vacuna que confiere protección limitada de corta duración y puede requerirse al ingresar a algunos países o al volver de un viaje. Se administra en dos dosis con una a cuatro semanas de intervalo. Se recomienda una dosis de refuerzo cada seis meses en las personas que permanecen en zonas donde el cólera constituye un peligro.

Los programas de vacunación son costosos y no muy eficaces para el control de los brotes de cólera. Cuando éstos ocurren, los esfuerzos deben centrarse en establecer fuentes limpias de agua y alimentos y una disposición apropiada de desechos.

Se basa en la restitución de líquidos. En la enfermedad leve o moderada, casi siempre es suficiente la rehidratación oral. Se puede hacer una simple reposición de líquidos por VO con una cucharadita de sal de mesa y cuatro cucharadas de azúcar que se agregan a 1 L de agua. Las soluciones vía IV están indicadas en personas con signos de hipovolemia grave y aquéllas que no pueden tomar suficientes líquidos por VO. La administración de solución de Ringer con lactato es satisfactoria.

El tratamiento antimicrobiano acorta la evolución de la anomalía. Varios antibióticos tienen actividad contra V. cholerae, entre ellos tetraciclina, ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y azitromicina. Cada vez se identifican más cepas resistentes a múltiples fármacos, por lo cual se recomienda la prueba de susceptibilidad, si es posible. Una dosis única oral de 1 g de azitromicina fue eficaz para cólera grave por cepas con baja susceptibilidad a las fluoroquinolonas, pero también hay cada vez más resistencia a ese fármaco.