33-24: Tularemia

• Antecedente de contacto con conejos, otros roedores y garrapatas que muerden en el verano en una región endémica.

• Fiebre, cefalea, náusea y postración.

• Pápula que avanza hasta úlcera en el sitio de inoculación.

• Ganglios linfáticos regionales crecidos.

• Las pruebas serológicas o el cultivo del material de la úlcera y el aspirado de ganglios linfáticos o sangre confirman el diagnóstico.

La tularemia es una infección zoonótica de roedores salvajes y conejos ocasionada por Francisella tularensis. Los seres humanos pueden adquirir la infección por contacto con tejidos animales (p. ej., al atrapar ratas almizcleras, desollar conejos) o recibir una mordedura de garrapata u otro insecto. Los hámsteres y los perros de las praderas también pueden ser portadores del microorganismo. La investigación de un brote de tularemia neumónica en Martha’s Vineyard, Massachusetts, en 2000 identificó el corte de pasto y de matorrales como factores de riesgo de infección, que destacan la posibilidad de que el microorganismo se transmita por nebulización. Se ha clasificado a F. tularensis como un microorganismo de alta prioridad por su posible uso en el bioterrorismo debido a su virulencia y relativa facilidad de diseminación. La infección en seres humanos produce a menudo una lesión local y afección amplia de órganos, pero puede ser por completo asintomática. El periodo de incubación es de dos a 10 días.

A. Síntomas y signos

La fiebre, la cefalea y la náusea inician de forma súbita y aparece una lesión local, una pápula en el sitio de inoculación, que pronto se ulcera. Los ganglios linfáticos regionales pueden aumentar de volumen y tornarse hipersensibles y supurar. La lesión local puede presentarse en la piel de una extremidad o el ojo. La neumonía por lo general aparece por diseminación hematógena del microorganismo o ser primaria después de la inhalación de partículas en nebulización, que son causa de la transmisión entre seres humanos. Después del consumo de carne o agua infectadas es posible manifestar una modalidad entérica con síntomas digestivos, estupor y delirio. En cualquier tipo de afectación, el bazo puede estar crecido e hipersensible y tal vez haya exantemas inespecíficos, mialgias y postración.

B. Datos de laboratorio

El cultivo del microorganismo a partir de sangre o tejidos afectados requiere medios especiales; como consecuencia y puesto que los cultivos de F. tularensis pueden ser peligrosos para el personal de laboratorio, el diagnóstico se determina casi siempre por serología. Se presenta una prueba de aglutinación positiva (> 1:80) en la segunda semana que sigue a la infección y puede persistir durante varios años.

Debe diferenciarse la tularemia de las infecciones por rickettsias y meningococos, enfermedad por arañazo de gato, mononucleosis infecciosa y diversos padecimientos bacterianos y micóticos.

La diseminación hematógena puede causar meningitis, periesplenitis, pericarditis, neumonía y osteomielitis.

La estreptomicina es el fármaco ideal para tratar la tularemia. La dosis recomendable es de 7.5 mg/kg por vía IM cada 12 h durante siete a 14 días. La gentamicina, que tiene buena actividad in vitro contra F. tularensis, es menos tóxica en general que la estreptomicina y tal vez sea igual de útil. La doxiciclina (200 mg cada 24 h por VO) también es efectiva, pero conlleva una tasa de recaída más alta y sólo debe usarse para los pacientes menos graves. Una variedad de otros fármacos (p. ej., fluoroquinolonas) tienen actividad in vitro, pero no se ha establecido bien su eficacia clínica.