33-34: Nocardiosis

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

• Neumonía indolente con diseminación al SNC, piel y hueso o enfermedad cutánea primaria.

• Sospechar en presencia de enfermedad pulmonar crónica o paciente inmunodeprimido.

GENERALIDADES

Las bacterias del género Nocardia son bacterias filamentosas aeróbicas del suelo que causan la nocardiosis pulmonar y sistémica. Las especies comunes de Nocardia incluyen miembros del complejo Nocardia asteroides y de Nocardia brasiliensis. Las anomalías broncopulmonares (p. ej., proteinosis alveolar) predisponen a la proliferación, pero la infección es inusual a menos que el sujeto también reciba glucocorticoides sistémicos o padezca inmunosupresión de otro origen.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La afectación pulmonar suele iniciarse con malestar general, pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna. La tos y la producción de esputo purulento son las principales manifestaciones. La radiografía muestra infiltrados que se acompañan de derrame pleural y las lesiones pueden dirigirse hacia el exterior a través de la pared torácica con invasión de las costillas.

La diseminación afecta cualquier órgano. Los más comunes son los abscesos y los nódulos subcutáneos cerebrales. Incluso en caso de no haber síntomas y signos clínicos de infección del sistema nervioso central, los clínicos deben analizar la posibilidad de hacer estudios de imagen del cerebro en individuos con nocardiosis, para descartar un absceso oculto.

Nocardia asteroides se encuentra en la forma de filamentos ramificados grampositivos. Puede mostrar una débil acidorresistencia, lo que puede causar confusión con el diagnóstico de tuberculosis. La identificación se efectúa mediante cultivo.

TRATAMIENTO

En casos de infecciones cutáneas aisladas, se inicia con trimetoprim-sulfametoxazol IV administrado en dosis de 5 a 10 mg/kg/día (el trimetoprim como base) como una formulación VO o IV. En ocasiones son necesarios procedimientos quirúrgicos como el drenaje y la resección como tratamiento adjunto para la enfermedad cutánea aislada. Debe administrarse una dosis más alta de 15 mg/kg/día (el trimetoprim como base) para infecciones pulmonares o diseminadas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol está aumentando y se debe considerar el inicio del tratamiento con dos fármacos, mientras se esperan los resultados de la susceptibilidad a los antibióticos, en casos de enfermedad diseminada o localizada grave. Productos o fármacos alternativos que pueden administrarse en combinación con trimetoprim-sulfametoxazol incluyen imipenem, a razón de 500 mg por vía IV cada 6 h; amikacina, 7.5 mg/kg por vía IV cada 12 h, o minociclina, en dosis de 100 a 200 mg por VO o IV cada 12 h. Hay que analizar la posibilidad de consulta con un infectólogo experto.

La respuesta puede ser lenta y deben continuarse las medidas terapéuticas durante al menos seis meses. El pronóstico de la nocardiosis general es malo cuando se retrasan el diagnóstico y el tratamiento.