31-01: Generalidades: infección por VIH y sida

• Modos de transmisión: contacto sexual con una persona infectada, exposición parenteral a sangre infectada (transfusión o compartir agujas), exposición perinatal.

• Manifestaciones sistémicas prominentes: diaforesis, diarrea, pérdida de peso y consunción.

• Infecciones oportunistas por disminución de la inmunidad celular, que ponen a menudo en peligro la vida.

• Cánceres de gran malignidad, en particular linfoma no Hodgkin.

• Manifestaciones neurológicas que incluyen demencia, meningitis aséptica y neuropatía.

En 1981, cuando se diagnosticó por primera vez el sida en Estados Unidos, los casos se identificaban al encontrar infecciones oportunistas graves como neumonía por Pneumocystis que indicaban defectos profundos de la inmunidad celular en ausencia de otras causas de inmunodeficiencia. Una vez que se estableció al VIH como causa del síndrome, resultó evidente que las infecciones oportunistas graves y las neoplasias raras se encontraban en un extremo del espectro de la enfermedad y en el otro los individuos seropositivos, pero sanos.

La primera etapa de la infección por el VIH es la infección aguda. Se caracteriza por una enfermedad con síntomas sistémicos que incluyen fiebre, erupción cutánea, adenomegalias y meningitis aséptica. El diagnóstico se establece en un paciente previamente conocido como VIH negativo o de estado desconocido en el que se desarrollan estos síntomas característicos después de una exposición al VIH. Si las pruebas de anticuerpos contra el VIH no son reactivas, la confirmación del diagnóstico se realiza con una carga viral positiva para VIH (cuadro 31–2). Si se sospecha de infección aguda, pero la prueba de carga viral de VIH es negativa o si la carga viral es positiva, pero a un nivel bajo (< 1 000 copias), la prueba debe repetirse en dos semanas. En los pacientes con infección aguda, más tarde se desarrollarán anticuerpos y los inmunoenzimoanálisis se volverán reactivos. Los pacientes con infección aguda deben recibir tratamiento antirretroviral a la brevedad (véase la sección Tratamiento, más adelante).

No todos los pacientes con infección por VIH son diagnosticados con enfermedad aguda. Los pacientes pueden convertirse, de prueba negativa para anticuerpos contra VIH a una prueba positiva sin haber recibido atención médica. Una vez que la etapa de infección aguda ha pasado, los pacientes generalmente entran en una fase asintomática; en los años previos al tratamiento antiviral efectivo, se encontró que esta etapa asintomática podría durar años, aunque durante este tiempo ocurría lesión del sistema inmunitario.

La clasificación “sida” define la etapa tardía de la infección por VIH.

La definición de casos de sida, según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (cuadro 31–1), incluye infecciones oportunistas y cánceres que rara vez ocurren en ausencia de inmunodeficiencia grave (p. ej., neumonía por Pneumocystis, linfoma del sistema nervioso central). También clasifica como personas con sida a quienes tienen un estudio serológico positivo para VIH y ciertas infecciones y cánceres que pueden aparecer en hospedadores con buena respuesta inmunitaria (inmunocompetentes), pero que son más frecuentes en individuos infectados por VIH (tuberculosis pulmonar, cáncer cervicouterino invasor). Varios trastornos inespecíficos, entre ellos la demencia y la consunción (pérdida de peso documentada), en presencia de un estudio serológico positivo para VIH, se consideran sida. La definición incluye criterios para los diagnósticos definitivo y preliminar de ciertas infecciones y tumoraciones. Por último, se asume que los sujetos con estudio serológico positivo para VIH que alguna vez tuvieron recuentos de linfocitos < 200 células/µL o un porcentaje de linfocitos CD4 < 14% tienen sida. La inclusión de personas con cifras bajas de CD4 como casos de sida refleja el reconocimiento de que la inmunodeficiencia es la característica definitoria del trastorno. El criterio de valoración elegido de 200 células/ µL se basa en diversos estudios de cohortes en los que se ha demostrado que el sida se establece en un lapso de tres años en más del 80% de las personas con un recuento celular menor de esta cifra en ausencia de un tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) eficaz. El pronóstico de las personas con VIH/sida ha mejorado en forma notable tras el desarrollo de tratamiento antirretroviral eficaz. Una consecuencia es que menos sujetos con VIH padecerán alguna vez infección o cáncer o tendrán concentraciones de CD4 suficientemente bajas para clasificarlos con sida, lo que significa que la definición de los CDC se ha convertido en un parámetro menos útil del efecto de la infección por VIH/sida en Estados Unidos. En cambio, las personas con diagnóstico de sida determinado por una infección oportunista grave, cáncer o inmunodeficiencia pueden tener ahora un buen estado de salud con concentraciones altas de CD4 por el inicio de ART. Por ello, la Social Security Administration, así como la mayor parte de las instituciones de servicios sociales, se centran en la valoración funcional para reconocer a los individuos que reúnen las condiciones para recibir los beneficios, más que en la mera presencia o ausencia de una afección definida como sida.

Las formas de transmisión del VIH son similares a las de la hepatitis B, en especial las formas sexual, parenteral y vertical. Si bien ciertas prácticas sexuales (p. ej., coito anal receptivo) suponen riesgo mucho mayor que otras (p. ej., sexo oral), es difícil cuantificar sus riesgos por contacto. La razón es que los estudios de transmisión sexual de la infección por VIH muestran que la mayoría de las personas en riesgo de esa infección sostiene prácticas sexuales diversas y tiene actividad con múltiples personas, de las cuales es posible que solo algunas tengan en verdad la infección por VIH. En consecuencia, es difícil establecer qué práctica (y qué persona) produjo la infección por VIH.

Los mejores cálculos disponibles señalan los siguientes riesgos de transmisión de VIH: coito anal receptivo, 1:100 a 1:30; coito anal por inserción, 1:1 000; coito vaginal receptivo, 1:1 000; coito vaginal por inserción, 1:10 000; y felación receptiva más eyaculación, 1:1 000. Se desconoce el riesgo de transmisión por contacto de la infección por VIH a través de otras conductas, incluidas la felación receptiva sin eyaculación, la felación con inserción y el cunnilingus.

Todos los cálculos del riesgo por contacto suponen que la fuente padece infección por el VIH. Si se desconoce este dato, el riesgo de contagio es el riesgo de transmisión multiplicado por la probabilidad de que la fuente padezca la infección. Este varía según las prácticas de riesgo, la edad y el área geográfica. Se conocen varios cofactores que incrementan el riesgo de transmisión de VIH durante un encuentro determinado, entre ellos la presencia de infecciones de transmisión sexual inflamatorias o ulcerosas, traumatismos, menstruación y falta de circuncisión en el varón.

El riesgo de adquirir la infección por VIH mediante la punción con una aguja contaminada con sangre infectada es de casi 1:300. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión incluyen la profundidad de penetración, las agujas con centro hueco, sangre visible en la aguja y el estado avanzado de la enfermedad en el paciente de origen. Se desconoce el riesgo de transmisión de VIH por una salpicadura de mucosas con sangre infectada, pero se presupone significativamente menor.

El riesgo de contraer la infección por VIH, por compartir agujas para uso de drogas ilegales, de un paciente infectado por VIH se calcula en 1:150. El uso de agujas limpias reduce en gran medida la posibilidad de transmitir el VIH, pero no la elimina si se comparten otros objetos utilizados en determinados actos o ceremonias (parafernalia) con los farmacodependientes.

Cuando se transfunde sangre de un donante infectado por VIH, el riesgo de transmisión es de 95%. Por fortuna, en Estados Unidos desde 1985 se ha practicado de manera universal pruebas serológicas en la sangre de donantes de hemoderivados. A los individuos que en fecha reciente participaron en conductas inseguras (p. ej., actividad sexual con una persona en riesgo de infección por VIH, consumo de fármacos inyectados) ya no se les permite donar sangre, lo que elimina las donaciones de sujetos infectados por VIH, pero que aún no desarrollan anticuerpos (p. ej., personas en el periodo de “ventana”). Se han agregado pruebas de carga viral y de antígenos de VIH a los estudios de detección en sangre para reducir todavía más la transmisión de este virus. Con dichas pruebas, la posibilidad de transmitir VIH al recibir sangre en una transfusión es casi de 1:1 000 000. Entre 13% y 40% de los hijos de madres infectadas contrae la infección cuando la madre no ha recibido tratamiento o cuando el recién nacido no recibe profilaxis perinatal contra VIH. El riesgo es mayor con el parto vaginal que con la cesárea, en mujeres con cargas virales más altas y en quienes amamantan a sus hijos. La combinación de la prueba para el VIH prenatal y la asesoría, el tratamiento antirretroviral de las madres infectadas durante el embarazo y para el lactante inmediatamente después del nacimiento, la programación del nacimiento por cesárea cuando la madre tiene una carga viral > 1 000 copias/mL, y la cancelación de la lactancia materna ha reducido la tasa de transmisión perinatal de VIH a < 2% en Estados Unidos y Europa.

No se ha demostrado la transmisión de VIH por dispersión de gotas respiratorias, vectores como los mosquitos o un contacto no sexual ocasional. La saliva, sudor, heces y lágrimas no se consideran líquidos infecciosos.

Desde el inicio de la epidemia a principios del decenio de 1980, se han diagnosticado con sida a 1 232 346 estadounidenses. Se calcula que hay 1.1 millones de adultos y adolescentes en Estados Unidos que viven con VIH, 15% de los cuales no se han diagnosticado. Los jóvenes (de 13 a 24 años) son los más propensos a desconocer que están infectados (51%). En 2016, 39 782 estadounidenses fueron diagnosticados con infección por VIH. Los varones homosexuales y bisexuales representaron la mayor parte de los nuevos diagnósticos (67%) y entre ellos, los varones de raza negra representaron más diagnósticos nuevos (10 223) que los individuos de origen latinoamericano (7 425) o caucásicos (7 390). Entre 2011 y 2015, los nuevos diagnósticos de VIH disminuyeron 10% entre los varones homosexuales y bisexuales caucásicos, pero aumentaron 4% entre los varones homosexuales y bisexuales estadounidenses de raza negra y 14% entre los varones homosexuales y bisexuales de origen latinoamericano. Los contactos heterosexuales representaron 24% (9 578) de los nuevos diagnósticos de VIH, las mujeres representaron el 19% (7 529) y los usuarios de drogas inyectables 9% (3 425) de los nuevos diagnósticos de VIH, incluidos los varones homosexuales y bisexuales que se inyectan drogas. En 2016, los estadounidenses de raza negra y los de origen latinoamericano sufrieron afección desproporcionada por la epidemia. Aunque representan 12% de la población estadounidense, los estadounidenses de raza negra representaron 44% de los nuevos diagnósticos de VIH (17 528 casos). Los individuos de origen latinoamericano, que constituyen casi 18% de la población de Estados Unidos, representaron el 25% de los nuevos diagnósticos de VIH (9 766 casos).

En general, la evolución de la enfermedad relacionada con VIH es similar en varones y mujeres; aunque, existen algunas diferencias importantes. Las mujeres tienen riesgo de complicaciones por el VIH que incluyen vaginitis recurrente por Candida, enfermedad pélvica inflamatoria y displasia cervicouterina. El tratamiento de las mujeres infectadas con VIH se complica por la violencia dirigida hacia ellas, el embarazo, la presencia frecuente de consumo de drogas y pobreza.

Se calcula que en todo el mundo existen 36.9 millones de personas infectadas con VIH, la diseminación heterosexual bidireccional es el modo de transmisión más frecuente en varones y mujeres. La razón del riesgo más alto de transmisión con el coito heterosexual en África y Asia en comparación con Estados Unidos podría relacionarse con cofactores como el estado de salud general, la presencia de úlceras genitales, la falta relativa de la circuncisión masculina, el número de parejas sexuales y los serotipos diferentes del VIH. Se estima que, en el año 2016, 19.5 millones de personas infectadas por el VIH recibían tratamiento (53%), frente a los 17.1 millones de 2015.

El VIH, al igual que otros retrovirus, depende de una enzima única, transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) para multiplicarse dentro de las células hospedadoras. El otro retrovirus importante por ser patógeno para el ser humano es el virus linfotrópico de linfocitos T humanos/leucemia (HTLV, human T cell lymphotropic/leukemia virus)-I, está relacionado con el linfoma, mientras que el VIH no se considera directamente oncógeno. Los genomas del VIH contienen genes para tres proteínas estructurales básicas y cuando menos cinco proteínas reguladoras; gag codifica las proteínas que son antígenos específicos de grupo, pol codifica la polimerasa y env codifica la proteína que forma la envoltura externa. La mayor variabilidad en las cepas del VIH es la de la envoltura viral. Puesto que los anticuerpos dirigidos contra la envoltura poseen actividad neutralizante, esta variabilidad constituye un problema para la creación de una vacuna.

Además del virus clásico del sida (VIH-1), en África Occidental se ha encontrado otro grupo de virus similares, VIH-2. Este grupo posee la misma organización genética que el VIH-1, pero existen grandes diferencias en las glucoproteínas de la envoltura. Algunos sujetos infectados muestran enfermedades similares a las del sida, pero la velocidad del avance en las personas con el VIH-2 es más lenta que en los que tienen VIH-1. En Estados Unidos, el VIH-2 sigue siendo relativamente raro, pero su frecuencia ha aumentado en Europa Occidental a causa de la inmigración desde regiones endémicas. Se han documentado casos de enfermedades similares al sida en ausencia de infección por el VIH o de otras causas conocidas de inmunodeficiencia.

La característica principal de la infección sintomática por el VIH es la inmunodeficiencia secundaria a la multiplicación viral continua. El virus puede infectar a todas las células que expresan el antígeno T4 (CD4), que el virus utiliza para unirse a la célula. Para que el virus penetre, son necesarias quimiocinas receptoras (CCR5, CXCR4 o ambas) y las personas con supresiones de CCR5 (es decir, “delta 32”) tienen menos probabilidades de padecer la infección y, una vez que se infectan, la enfermedad suele avanzar lentamente. Una vez que penetra en una célula, el VIH se multiplica y provoca que la célula se fusione o muera. También se establece un estado latente, con la integración del genoma del VIH en el genoma de la célula. La célula que más se infecta es el linfocito CD4 (colaborador-inductor), que dirige a muchas otras células en la red inmunitaria. Al prolongarse la infección, el número de linfocitos CD4 disminuye. Sin embargo, ciertos defectos inmunitarios se explican no por anomalías cuantitativas de los subgrupos de linfocitos sino por defectos cualitativos en la respuesta de CD4 que induce el VIH.

Otras células del sistema inmunitario que se infectan por el VIH son los linfocitos B y macrófagos. El defecto en los linfocitos B es secundario en parte, a la función desordenada de los linfocitos CD4. Estos efectos directos e indirectos provocan hipergammaglobulinemia generalizada y además deprimen las respuestas de los linfocitos B a los desafíos antigénicos nuevos (p. ej., vacunas). Es por estos defectos que la inmunodeficiencia del VIH es mixta. Existen elementos de inmunodeficiencia tanto humoral como celular, en especial en los niños. Los macrófagos actúan como reservorio para el VIH y sirven para diseminarlo hacia otros órganos y sistemas (p. ej., sistema nervioso central).

Además de los efectos inmunitarios del VIH, el virus también provoca directamente una serie de efectos neurológicos. La neuropatología es en gran parte resultado de la liberación de citocinas y otras neurotoxinas a través de los macrófagos infectados. También contribuyen a la disfunción neurológica las alteraciones de los neurotransmisores excitadores y el flujo de calcio. La infección directa por el VIH de las células tubulares renales y del epitelio gastrointestinal contribuye a otras manifestaciones de la infección.

En términos clínicos, los síndromes consecutivos a la infección por VIH pueden explicarse por uno de tres mecanismos conocidos: inmunodeficiencia, autoinmunidad y reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.

A. Inmunodeficiencia

La inmunodeficiencia es un resultado directo de los efectos del VIH sobre las células inmunitarias, así como al impacto indirecto del estado generalizado de inflamación y de activación inmune debido a la infección crónica viral. Se observan diversas infecciones y neoplasias, al igual que en otros estados de inmunodeficiencia congénita o adquirida. Dos características notorias de la inmunodeficiencia por VIH son la incidencia baja de ciertas infecciones, como la listeriosis y aspergilosis, y la aparición frecuente de algunas neoplasias, como el linfoma o el sarcoma de Kaposi. Esta última complicación se ha observado sobre todo en varones que tienen relaciones sexuales con varones (MSM, men who have sex with men)o varones bisexuales y su incidencia disminuyó de manera constante en los primeros 15 años de la epidemia. Un virus del herpes (KSHV o HHV-8) provoca el sarcoma de Kaposi.

B. Reacciones autoinmunitarias, alergia e hipersensibilidad

La autoinmunidad puede aparecer como resultado de una alteración de la función inmunitaria celular o disfunción de los linfocitos B. Hay ejemplos de infiltración linfocítica de órganos (p. ej., neumonitis intersticial linfocítica) y producción de autoanticuerpos (p. ej., trombocitopenia inmunitaria), fenómenos que pueden constituir la única afección clínicamente manifiesta o coexistir con una inmunodeficiencia obvia. Más aún, los individuos infectados por VIH parecen tener tasas más altas de reacciones alérgicas a alergenos desconocidos, como ocurre con la foliculitis pustulosa eosinofílica (“síndrome de la giba roja pruriginosa”), así como tasas crecientes de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (p. ej., la fiebre y el exantema similar a una quemadura solar, observado en las reacciones al trimetoprim-sulfametoxazol).