La sífilis es una enfermedad infecciosa compleja causada por Treponema pallidum, una espiroqueta que puede infectar casi cualquier órgano o tejido corporal y causar manifestaciones clínicas diversas (cuadro 34–1). La transmisión ocurre con mayor frecuencia durante el contacto sexual (incluido el sexo oral) o a través de la placenta de la madre al feto (sífilis congénita). El riesgo de presentar sífilis después de un acto sexual sin protección con un individuo que tiene sífilis infecciosa es de casi 30% a 50%. En casos poco frecuentes también se puede transmitir por contacto no sexual o transfusión sanguínea. La respuesta inmunitaria a la infección es compleja, pero proporciona la base para la mayor parte de los diagnósticos clínicos. La infección induce la síntesis de numerosos anticuerpos, algunos de los cuales reaccionan de manera específica con treponemas patógenos y otros con los componentes de los tejidos sanos (véase más adelante). Sin tratamiento, no se logra erradicar la infección de la mayor parte de las reacciones inmunitarias y contribuye a la degeneración hística en las fases tardías. Los pacientes que reciben tratamiento en las primeras etapas de la infección siguen siendo propensos a sufrir una reinfección.
La evolución natural de la sífilis adquirida se divide en dos etapas clínicas importantes: temprana (infecciosa) y tardía. La sífilis infecciosa incluye lesiones primarias (chancro y linfadenopatía regional) que aparecen durante la sífilis primaria, las lesiones secundarias (que a menudo afectan piel y mucosas, en ocasiones huesos, sistema nervioso central o hígado) que aparecen durante la sífilis secundaria (cuando la diseminación de T. pallidum produce signos sistémicos), lesiones de recaída durante el periodo de latencia temprana y lesiones congénitas. El signo distintivo de estas lesiones es la abundancia de espiroquetas; la reacción hística por lo general es mínima. La sífilis tardía consta de las denominadas lesiones benignas (gomosas) que afectan la piel, los huesos y las vísceras; la enfermedad cardiovascular (sobre todo aortitis) y una diversidad de síndromes del SNC y oculares. Estas formas de sífilis no son contagiosas. Las lesiones contienen pocas espiroquetas demostrables, pero la reactividad celular (vasculitis, necrosis) es notoria y sugiere un fenómeno de hipersensibilidad. Entre estas etapas se encuentra una fase latente asintomática. En la sífilis latente temprana, que se define como el intervalo sin síntomas que dura hasta un año después de la infección inicial, las lesiones infecciosas pueden presentar recurrencia.
Los esfuerzos de los programas de salud pública para controlar la sífilis están dirigidos al diagnóstico y tratamiento temprano (infeccioso) del paciente y sus parejas sexuales. Como resultado de estos esfuerzos y de la introducción de la penicilina durante la Segunda Guerra Mundial y después de ésta, la frecuencia de sífilis se redujo en Estados Unidos. En las décadas de 1960 y 1970, la infección resurgió, pero su frecuencia jamás alcanzó la de la era previa a la penicilina. A principios de la década de 1980, la frecuencia de sífilis aumentó, en especial en varones que tenían relaciones sexuales con otros varones (MSM, men who have sex with men). A mediados de la década de 1980, la incidencia disminuyó ligeramente, sobre todo por los cambios en la actividad sexual como respuesta a la epidemia de sida. Entre 1985 y 1990, hubo un aumento dramático, con más de 50 000 casos de sífilis primaria y secundaria notificados en 1990. El origen de este aumento fue muy amplio, observándose tanto en varones como en mujeres de las ciudades, áreas conurbadas y áreas rurales, en particular en la región sur de Estados Unidos. A pesar de que ha sido más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes de raza negra, se observó aumento en otros grupos étnicos, y también en adultos > 60 años de edad. Este aumento espectacular se relaciona con el acceso limitado a los servicios sanitarios, el uso más frecuente de drogas ilegales (en especial cocaína y crack), el intercambio de sexo por drogas o dinero para comprar drogas y la dificultad para rastrear los contactos cuando participan parejas sexuales múltiples. Al mismo tiempo que aumentaba la sífilis transmitida por vía sexual, se incrementó también la sífilis congénita, especialmente en las áreas urbanas. Estas tasas tan elevadas disminuyeron a finales de la década y en 1998, cuando el Congreso de Estados Unidos asignó fondos para el programa para eliminación de la sífilis, que incluyó programas intensivos para contener la sífilis, destinados a poblaciones de alto riesgo (mujeres en edad reproductiva, adolescentes con vida sexual activa, adictos a las drogas, presos, personas con múltiples parejas sexuales o aquellos que tienen relaciones sexuales con prostitutas), el énfasis en la detección sistemática, el tratamiento precoz, el rastreo de los contactos y el uso del condón. Al inicio hubo éxito y se tradujo en disminución en el número de casos primarios y secundarios notificados en el año 2 000 (5 979 casos) frente a los de 1998 (7 035 casos). Sin embargo, en el año 2018, el número de casos de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos fue de 35 063 y la tasa de 10.8 por 100 000 habitantes representó un incremento de 14% frente a las cifras del año 2017. Las altas tasas de sífilis contagiosa han continuado entre los MSM y se han vinculado con factores múltiples (incluido el hecho de buscar parejas sexuales en línea, el uso de drogas [incluidas las metanfentaminas] y la disminución del uso de condones con las parejas) debidos en parte a que los varones se niegan a usar condones para evitar el VIH y en su lugar deciden utilizar los antirretrovirales y la profilaxis previa a la exposición como estrategia biomédica para prevenir el VIH, o bien eligen parejas que tengan el mismo estado de infección por VIH que ellos.
En Estados Unidos, la mayor parte de los casos de sífilis ocurren en varones que tienen actividad sexual con otros varones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que a nivel mundial ocurren un total de 5.6 millones de infecciones de sífilis anuales, con prevalencia de 1% en mujeres embarazadas que acuden a clínicas para valoración prenatal. La sífilis congénita es uno de los principales problemas de salud pública para los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y para la OMS. Entre los años 2016 y 2017 en Estados Unidos, la frecuencia de sífilis primaria y secundaria fue mayor tanto en varones como en mujeres de todos los grupos raciales/étnicos. La mayor tasa se observó en varones de raza negra, con 43.4 casos por 100 000 habitantes. En el año 2018, la región occidental de Estados Unidos tenía la mayor tasa de sífilis primaria y secundaria (15.0 casos por 100 000 habitantes). La tasa de sífilis congénita en Estados Unidos aumentó 33% entre 2017 y 2018 a 31.1 casos por 100 000 nacidos vivos. La mayor tasa de sífilis congénita se observó en el oeste (48.5 casos por 100 000 nacidos vivos. Texas fue el estado con la tasa más elevada de sífilis congénita (92.2 casos/100 000 nacidos vivos). Hubo un aumento en la tasa de sífilis congénita en todos los grupos raciales/étnicos. Sin embargo, pese al incremento en la sífilis primaria secundaria en ciertas áreas urbanas, como San Francisco, Nueva York y Washington D.C., no se ha observado un incremento en la incidencia de infección por VIH.