34-03: Etapas clínicas de la sífilis

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La lesión típica es el chancro en el sitio o sitios de inoculación, con localización más frecuente en el pene (fig. 34–1), los labios vulvares, el cuello uterino o la región anorrectal. Las lesiones anorrectales son en particular frecuentes en MSM. Los chancros también se desarrollan algunas veces en la bucofaringe (labio, lengua o amígdala) y rara vez en la mama o un dedo o en otra parte. Una pequeña erosión inicial que aparece 10 a 90 días (promedio, tres a cuatro semanas) después de la inoculación se transforma con rapidez en una úlcera superficial indolora con base limpia y firme y bordes endurecidos; se asocia con crecimiento de los ganglios linfáticos regionales, los cuales tienen consistencia firme, son discretos e insensibles. Puede haber infección bacteriana del chancro, lo cual provoca dolor. La lesión cicatriza sin tratamiento, pero puede formarse una cicatriz, sobre todo cuando hubo infección bacteriana secundaria. Es posible la presencia de múltiples chancros, en especial en pacientes con infección por VIH. Si bien se ha descrito la úlcera “típica” de la sífilis como no hipersensible, no purulenta y endurecida, solo 31% de los pacientes tiene esta tríada de signos.

B. Datos de laboratorio

1. Examen microscópico

En la sífilis temprana (infecciosas), el examen microscópico en campo oscuro por un observador experimentado de exudado fresco de lesiones húmedas o de material aspirado de los ganglios linfáticos regionales tiene una sensibilidad de hasta 90% para el diagnóstico, pero solo suele estar disponible en clínicas selectas que se especializan en enfermedades de transmisión sexual. El examen en campo oscuro requiere de experiencia para la recolección de la muestra adecuada e identificar los rasgos característicos de morfología y motilidad de las espiroquetas patógenas y en ocasiones es necesario realizar varios exámenes. No se recomienda el examen en campo oscuro de las lesiones bucales por la presencia de treponemas no patógenos en la boca. En las lesiones sifilíticas tardías no suelen observarse espiroquetas con esta técnica.

En algunos laboratorios se practica una técnica de tinción inmunofluorescente para demostrar T. pallidum en extensiones secas de líquido obtenido de lesiones sifilíticas incipientes, aunque no se realiza en forma extensa. Las laminillas se fijan y tratan con anticuerpo antitreponémico marcado con fluoresceína que ha sido preabsorbido con treponemas no patógenos. Luego, las laminillas se examinan en busca de espiroquetas fluorescentes bajo un microscopio con luz ultravioleta.

En centros de investigación, centros hospitalarios de referencia y laboratorios de salud pública está disponible la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para T. pallidum y tiene la más alta tasa de eficiencia diagnóstica en lesiones primarias y secundarias. También es posible detectar microorganismos en sangre, en especial en los casos de sífilis congénita y secundaria.

2. Pruebas serológicas de sífilis

(Cuadro 34–2). Las pruebas serológicas (la base del diagnóstico) pertenecen a dos categorías generales: 1) métodos no treponémicos para detectar anticuerpos para antígenos lipoides que aparecen en el hospedador después de modificación por T pallidum. 2) Métodos treponémicos que utilizan T. pallidum vivo o muerto, como antígeno para detectar anticuerpos específicos contra treponemas patógenos.

A. PRUEBAS DE ANTICUERPOS NO TREPONÉMICOS

Las pruebas de antígenos no treponémicos más utilizadas son la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la de reagina rápida en plasma (RPR, rapid plasma reagin), con las que se cuantifica la capacidad del suero calentado de presentar floculación en una suspensión de cardiolipina-colesterol-lecitina. Las pruebas de floculación son poco costosas, rápidas y fáciles de realizar y se utilizan sobre todo en la detección regular. La expresión cuantitativa de la reactividad del suero con base en la titulación de sus diluciones permite establecer el diagnóstico y valorar la eficacia del tratamiento, ya que las titulaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Se introdujo un algoritmo para detección diferente, basado en un enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassay) que se describe más adelante.

Las pruebas no treponémicas por lo general son positivas cuatro a seis semanas después de la infección o una a tres después de la aparición de la lesión primaria; en la etapa secundaria casi siempre son positivas. Tales pruebas no son muy específicas y pueden ser positivas en pacientes con treponematosis de transmisión diferente a la sexual. Más importante aún, se observan a menudo reacciones serológicas positivas falsas en una amplia variedad de otras condiciones, como enfermedades autoinmunes, mononucleosis infecciosa, paludismo, enfermedades febriles, lepra, consumo de drogas inyectadas, endocarditis infecciosa, edad avanzada, infección viral por hepatitis C y embarazo. Las reacciones positivas falsas son de baja concentración y transitorias y pueden distinguirse de las positivas reales con pruebas específicas de anticuerpos treponémicos. Los resultados negativos falsos pueden observarse cuando hay cuantificaciones muy altas de anticuerpos (el fenómeno de prozona). Si existe una sólida sospecha de sífilis y la prueba no treponémica es negativa, debe instruirse al laboratorio para que diluya el espécimen con el fin de detectar una reacción positiva.

Los títulos de anticuerpos no treponémicos se utilizan para vigilar la respuesta al tratamiento y deben disminuir con el paso del tiempo. La frecuencia de disminución depende de varios factores. En términos generales, las personas con infecciones repetitivas, cuantificaciones altas iniciales, etapas más avanzadas de la enfermedad o pacientes con infección por VIH para la fecha del tratamiento, tienen una seroconversión más lenta y mayor posibilidad de permanecer “serorreactivos” (es decir, las cuantificaciones declinan, pero no se transforman en títulos no reactivos). Los datos más recientes basados en los esquemas terapéuticos recomendados en la actualidad sugieren que en la sífilis primaria y secundaria pueden requerirse seis a 12 meses para observar una disminución de cuatro tantos en la cuantificación. Hasta 20% de los pacientes podrían no mostrar una reducción a 12 meses. Las pruebas de RPR y VDRL tienen la misma confiabilidad, pero las cuantificaciones de la primera tienden a ser mayores que las de la VDRL. Por tanto, cuando se recurre a esas pruebas para vigilar la actividad de la enfermedad, debe utilizarse el mismo método y de preferencia en el mismo laboratorio.

B. PRUEBAS DE ANTICUERPOS TREPONÉMICOS

Estas pruebas miden los anticuerpos capaces de reaccionar con antígenos de T. pallidum. Tradicionalmente se han utilizado para confirmar el diagnóstico después de una prueba no treponémica positiva. La prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA) ha sido una de las pruebas treponémicas utilizadas más a menudo, junto con la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption). El análisis de micro hemaglutinación para T. pallidum (MHA-TP) es menos sensible que TPPA o FTA-ABS y debe evitarse su uso. Se usan nuevas pruebas treponémicas para revertir los algoritmos de detección sistemática e incluyen EIA y técnica de quimioluminiscencia (CIA; chemiluminescence assay).

En el algoritmo tradicional de detección, las pruebas treponémicas se utilizan para confirmar una prueba no treponémica positiva. Por su gran sensibilidad, en especial en las etapas tardías de la enfermedad, las pruebas también son útiles cuando se tienen datos clínicos de sífilis, pero la prueba serológica no treponémica es negativa. Las pruebas treponémicas son reactivas en muchos pacientes con sífilis primaria y en casi todos los que tienen sífilis secundaria (cuadro 34–2). Aunque una prueba serológica reactiva con especificidad para treponemas permanece reactiva durante toda la vida del paciente, en casi todos los casos, con el tratamiento adecuado puede revertirse a prueba negativa (situación similar a la de las pruebas de anticuerpos no treponémicos). En un estudio, 11% de los sujetos con un primer episodio de sífilis primaria resultaron seronegativos con la prueba FTA-ABS un año después del tratamiento y 24% fueron negativos a los tres años. La inmunidad del paciente afecta también en la concentración de anticuerpos. Casi 7% de los pacientes asintomáticos con VIH se tornaron seronegativos después del tratamiento, frente a 38% de los pacientes sintomáticos con VIH. La creencia de que la prueba treponémica positiva persiste de manera indefinida claramente es inválida y por lo tanto esta prueba no se puede utilizar como indicador confiable de una infección previa. En las personas con lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades que se acompañan de mayor concentración de gammaglobulinas, paludismo, lepra y otras infecciones por espiroquetas, rara vez se observan resultados positivos falsos. Debe considerarse que la enfermedad de Lyme puede resultar en una prueba treponémica positiva falsa, pero rara vez negativa falsa. Las decisiones finales de la importancia de los resultados de las pruebas serológicas respecto a sífilis deben basarse en una valoración clínica total y a veces requieren de la consulta con expertos.

C. ALGORITMOS DE DETECCIÓN BASADOS EN ENZIMOINMUNOANÁLISIS O INMUNOENSAYO POR QUIMIOLUMINISCENCIA

Los algoritmos más recientes de detección cambian el orden usual de las pruebas e inician con una prueba automática para anticuerpos treponémicos (el enzimoinmunoanálisis o inmunoensayo por quimioluminiscencia [CIA, chemoluminiscence assay]), y luego una prueba no treponémica (RPR o VDRL), si la prueba treponémica es positiva. Este algoritmo es más rápido y disminuye los costos para los laboratorios en comparación con la detección habitual. El EIA comparado con las pruebas treponémicas específicas usuales, tiene sensibilidad de 95% a 100% y especificidad de 99% a 100%.

Los algoritmos inversos causan gran dificultad en el tratamiento clínico. Una prueba treponémica positiva con negatividad en RPR o VDRL, puede representar sífilis antigua tratada; sífilis latente no tratada o una prueba treponémica positiva falsa. Tales resultados deben evaluarse con una segunda prueba treponémica de desempate. Varias organizaciones internacionales recomiendan algoritmos inversos, lo que incluye la International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), pero los CDC recomiendan los algoritmos tradicionales.

D. PRUEBAS TREPONÉMICAS RÁPIDAS

En Estados Unidos, fue aprobada una prueba treponémica rápida para realización en el sitio de atención, lo que incluye pruebas obligadas y aquellas que se realizan fuera de los laboratorios. A nivel internacional se encuentran disponibles otras pruebas y se utilizan a menudo en entornos con recursos limitados. La sensibilidad varía de 62% a 100% y la especificidad de 83% a 95%. La mayor parte de las pruebas treponémicas rápidas corresponden a tiras inmunocromáticas y el resto a pruebas de aglutinación de partículas. No se han desarrollado pruebas no treponémicas rápidas, pero se cuenta con pruebas diagnósticas rápidas duales treponémicas/no treponémicas para su uso fuera de Estados Unidos, así como pruebas diagnósticas rápidas duales para infección por VIH/treponema.

3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

En Estados Unidos no se cuenta con pruebas de PCR para T. pallidum aprobado por la FDA. Sin embargo, los equipos están disponibles como pruebas desarrolladas en laboratorio en centros selectos de investigación, referencia y laboratorios de salud pública y han mostrado resultados confiables en lesiones primarias y secundarias. No existen estándares para estas pruebas, pero la PCR tiene muchas ventajas como herramienta para la detección directa, lo que incluye elevada sensibilidad y capacidad para utilizar una amplia variedad de tipos de muestras clínicas, incluido el líquido cefalorraquídeo. La prueba de PCR en sangre tiene baja sensibilidad y no se recomienda.

4. Estudio de líquido cefalorraquídeo

Véase la sección de Neurosífilis.

Diagnóstico diferencial

El chancro sifilítico puede confundirse con un herpes genital, chancroide (a menudo doloroso y poco común en Estados Unidos), linfogranuloma o neoplasias. Cualquier úlcera genital debe ser considerada como una posible lesión sifilítica primaria. No obstante, en este tipo de casos también debe evaluarse simultáneamente posible etiología por virus de herpes simple tipos 1 y 2 utilizando PCR o cultivos.

Prevención y detección

El único método confiable para prevención de este tipo de infección es la abstinencia sexual pero no es un método práctico en una política de salud pública. Los condones de látex o poliuretano son eficaces, pero solo protegen las áreas que recubren. Es importante someter a pruebas de detección cada seis a 12 meses a MSM y con una frecuencia de cada tres meses en sujetos de alto riesgo (los que tienen múltiples encuentros con compañeros anónimos o que al practicar el sexo consumen drogas). Es importante someter a detección sistemática a las pacientes embarazadas en la primera visita prenatal y repetirla en el tercer trimestre; debe realizarse una tercera prueba al momento del parto si se detectan indicadores de riesgo como pobreza, trabajo sexual, consumo de drogas ilícitas, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual y residir en una comunidad con elevada morbilidad por sífilis. Los pacientes tratados por otras enfermedades de transmisión sexual también deben someterse a pruebas de identificación de sífilis, y las personas que tienen contactos sexuales corroborados o sospechados con sífilis deben ser valoradas y tratadas presuncionalmente, a fin de anular la aparición y evolución de la sífilis infectante (consúltese el apartado de Tratamiento de contacto sifilítico). La United States Preventive Services Task Force ha publicado guías actualizadas con recomendaciones para la detección de sífilis en adultos y adolescentes asintomáticos con alto riesgo de infección, que están disponibles en la dirección electrónica https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/syphilis-infection-in-nonpregnant-adults-and-adolescents.

Tratamiento

A. Antibioticoterapia

La penicilina sigue siendo el fármaco preferido contra la sífilis porque no se han detectado casos de T. pallidum resistente a ella (cuadro 34–3). En las embarazadas, la penicilina constituye la única opción, porque su acción abarca con certeza al feto (véase más adelante).

Para pacientes no embarazadas existen algunas alternativas a la penicilina que incluyen la doxiciclina. Son escasos los datos respecto a la ceftriaxona, aunque no se ha definido su dosis óptima y la duración de su empleo. Se ha demostrado que la azitromicina es eficaz, pero debe usarse con precaución; no debe usarse en absoluto en MSM, debido a la resistencia demostrada. Todos los pacientes necesitan el seguimiento clínico y serológico minucioso en particular los pacientes no tratados con penicilina.

B. Tratamiento de una reacción de Jarisch-Herxheimer

La reacción de Jarisch-Herxheimer se manifiesta por fiebre y agravamiento del cuadro clínico preexistente en el término de horas después del tratamiento; es una reacción inmunitaria mediada por citocinas a la liberación de endotoxina a partir de las bacterias muertas. Aparece más a menudo en la sífilis temprana, particularmente la secundaria, entidad en que puede aparecer en 66% de los casos. La reacción de Jarisch-Herxheimer también se observa en otras enfermedades por espiroquetas como fiebre recurrente, leptospirosis y enfermedad de Lyme. Históricamente se atribuye a la destrucción súbita de espiroquetas después del tratamiento con liberación de toxinas, aunque es probable que la causa sea multifactorial e incluye aumento de la captación fagocítica en leucocitos polimorfonucleares de espiroquetas muertas con el resultante incremento en la respuesta inflamatoria. La reacción desaparece de forma espontánea en 24 h; la preocupación por la reacción no debe retrasar el tratamiento, pero en casos de laringitis sifilítica, neuritis o laberintitis auditiva o lesión de los ostios coronarios, el paciente se debe vigilar en forma estrecha para identificar la morbilidad ligada a la reacción. Algunas veces induce el trabajo de parto de pretérmino en pacientes embarazadas, por lo que estas pacientes se deben hospitalizar para administrar tratamiento cuando su riesgo de trabajo de parto prematuro es elevado o vigilar en forma estrecha con un plan para la atención de urgencia en caso necesario.

La reacción puede atenuarse mediante la administración simultánea de antipiréticos, aunque no existe un método de prevención comprobado. En casos en que hay mayor riesgo de complicaciones causadas por la reacción de Jarisch-Herxheimer (incluida afectación del sistema nervioso central o del corazón y embarazo), es recomendable la consulta con un experto infectólogo. Se debe recordar a los pacientes que la reacción no significa una alergia a la penicilina.

C. Medidas locales (lesiones mucocutáneas)

Por lo regular no se requiere de tratamiento local. No se deben aplicar antisépticos locales u otros productos químicos sobre lesiones sugerentes de sífilis hasta que se hayan obtenido muestras para estudio por microscopia.

D. Medidas de salud pública

Los pacientes con sífilis infecciosa deben abstenerse de actividad sexual por siete a 10 días después del tratamiento. Por ley, todos los casos de sífilis deben ser informados a la agencia de salud pública local a fin de recibir asistencia para identificar y tratar a los contactos sexuales. Adicionalmente, todos los pacientes con sífilis deben tener una prueba para VIH al momento de confirmarse el diagnóstico. A aquellos con prueba negativa para VIH se les debe ofrecer profilaxis después de la exposición a VIH porque la sífilis se asocia con incremento en el riesgo de adquisición de VIH a futuro.

E. Tratamiento de contactos con sífilis

Los pacientes expuestos a sífilis infecciosa en los últimos tres meses previos a la consulta pueden estar infectados y por lo tanto deben ser tratados para sífilis temprana, aunque los resultados serológicos sean negativos. Las personas con > 90 días de haberse expuesto deben recibir tratamiento con base en los resultados de las pruebas serológicas; sin embargo, si el paciente no parece confiable para dar seguimiento al tratamiento, se debe iniciar el tratamiento empírico. Deben valorarse los contactos de las personas con sífilis para profilaxis después de la exposición a VIH.

Cuidados de seguimiento

Puesto que son posibles los fracasos terapéuticos, y la reinfección siempre es una posibilidad, los individuos tratados por sífilis deben vigilarse en forma clínica y serológica a intervalos de tres a seis meses. En la sífilis primaria y secundaria, se espera que los títulos disminuyan en un múltiplo de cuatro después de 12 meses; sin embargo, hasta 20% de los pacientes podrían no mostrar disminución. No se ha definido el tratamiento adecuado para estos casos, pero está indicada cuando menos una vigilancia clínica y serológica rigurosa. En pacientes no infectados con VIH, debe repetirse la prueba de VIH; se realizan anamnesis y exploración física neurológicas amplias y punción lumbar porque la neurosífilis no identificada puede ocasionar fracaso terapéutico. Si persisten o reaparecen los síntomas o los signos después del tratamiento inicial o se advierte un incremento cuatro veces mayor o más grande en las cuantificaciones no treponémicas, la persona se reinfectó (situación más probable) o fue ineficaz el tratamiento (si se utilizó un régimen que no incluyó penicilina). En estos casos debe llevarse a cabo una prueba de VIH, practicarse una punción lumbar (a menos que la reinfección esté confirmada) y administrarse otra vez el tratamiento según se indicó antes.

Manifestaciones clínicas

La etapa secundaria de la sífilis suele ocurrir unas cuantas semanas (o hasta seis meses) después de la aparición del chancro, cuando ha habido diseminación suficiente de T. pallidum para inducir signos generales (fiebre, linfadenopatía) o lesiones infecciosas en sitios diferentes al de inoculación. Las manifestaciones más frecuentes son lesiones cutáneas y de mucosas. Las lesiones cutáneas son maculares, papulosas, pustulosas o foliculares, no pruriginosas (o combinaciones de cualquiera de estos tipos, pero no vesiculares) y generalizadas; en 80% de los pacientes se observa afectación de las palmas y las plantas (fig. 34–2). Las lesiones anulares que aparentan tiña pueden ser apreciadas. La transiluminación puede ayudar a identificar exantemas leves o exantemas en personas con piel de color oscuro. Las lesiones en las membranas de las mucosas pueden incluir placas mucosas (fig. 34–3), que pueden localizarse en los labios, boca, garganta, genitales y ano. Lesiones específicas (condiloma plano [fig. 34–4]) que son pápulas fusionadas supurantes en las áreas húmedas de la piel y las membranas mucosas, en ocasiones se confunden con verrugas genitales. Las lesiones de las membranas mucosas son altamente infecciosas.

Puede ocurrir afectación de meninges (meningitis aséptica o basilar aguda), hígado, riñones, huesos y articulaciones, con la consecuente parálisis de pares craneales, ictericia, síndrome nefrótico y periostitis. También puede surgir alopecia (de aspecto apolillado) y uveítis.

En casi todos los casos son positivas las pruebas serológicas de la sífilis (véase antes Sífilis primaria y el cuadro 34–2). Las lesiones húmedas cutáneas y de las mucosas muestran a menudo T. pallidum en los estudios con microscopio de campo oscuro. En menos de 40% de los pacientes con sífilis secundaria se observa una pleocitosis linfocítica transitoria del líquido cefalorraquídeo (por lo general < 50 a 100 células/μL). Pueden identificarse datos de hepatitis o nefritis (del tipo de inmunocomplejo) como inmunocomplejos circulantes en la sangre que se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos.

Las lesiones cutáneas pueden confundirse con exantemas infecciosos, pitiriasis rosada y erupciones por fármacos. Las lesiones viscerales sugieren nefritis o hepatitis secundarias a otras causas.

Tratamiento

El tratamiento es igual al de la sífilis primaria, a menos que haya deterioro del sistema nervioso central u oftalmopatía, en cuyo caso debe efectuarse una punción lumbar. Si el examen del líquido es positivo (véase Examen de líquido cefalorraquídeo para la neurosífilis, más adelante), se administra tratamiento para la neurosífilis (cuadro 34–3). Véase el cuidado de seguimiento y el tratamiento de los contactos en la sección Sífilis primaria.

Generalidades

La sífilis latente es la fase asintomática en ausencia de lesiones primarias o secundarias. El diagnóstico se establece con pruebas serológicas positivas. La sífilis latente temprana se define como el primer año después de la infección primaria y puede recaer a sífilis secundaria si no se diagnostica o no se trata en forma adecuada. La recaída casi siempre se acompaña de un incremento de la cuantificación en las pruebas serológicas cuantitativas; en realidad, un título ascendente puede ser la primera y única evidencia de recidiva. Casi 90% de las recaídas ocurre durante el año siguiente a la infección.

La infección latente se puede diagnosticar en presencia de seroconversión documentada o un aumento de cuatro veces en el título no treponémico en los 12 meses previos; es posible que el paciente recuerde síntomas de la sífilis primaria o secundaria, o que haya tenido una pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente.

Después del primer año de sífilis latente, se dice que el paciente está en la fase latente tardía y no es infeccioso para sus parejas sexuales. Sin embargo, la transmisión al feto es probable en cualquier fase. El diagnóstico de sífilis latente solo se justifica cuando los datos de la anamnesis y la exploración física no muestran evidencia de enfermedad terciaria o neurosífilis. La fase latente puede durar desde meses hasta toda la vida.

Tratamiento

El tratamiento y monitorización de la sífilis latente temprana es el mismo que el de la sífilis primaria, siempre y cuando no haya compromiso del sistema nervioso central (cuadro 34–3). En el cuadro 34–3 se muestra el tratamiento de la sífilis latente tardía. El objetivo en esta fase es evitar secuelas tardías. Si hay evidencia de afección del sistema nervioso central debe realizarse punción lumbar y si es positiva, el paciente debe recibir tratamiento para neurosífilis (véase la sección Examen del líquido cefalorraquídeo para neurosífilis, más adelante). Es posible que las cuantificaciones no disminuyan con tanta rapidez después del tratamiento como en la sífilis temprana. Las pruebas serológicas no treponémicas deben repetirse a los seis, 12 y 24 meses. Si las concentraciones aumentan cuatro veces, si al principio eran altos (1:32 o más) y no disminuyen a la cuarta parte en 12 a 24 meses, o si aparecen síntomas o signos congruentes con sífilis, debe realizarse una prueba para VIH y punción lumbar, además de repetir el tratamiento según la etapa de la enfermedad.

Generalidades

Esta etapa puede ocurrir en cualquier momento después de la sífilis secundaria, incluso después de años de latencia, y hoy en día, es muy poco común en países desarrollados con disponibilidad de antibióticos. Las lesiones tardías tal vez representen, al menos en parte, una reacción retrasada de hipersensibilidad del tejido al microorganismo y suelen dividirse en dos tipos: 1) una reacción gomosa localizada con inicio relativamente súbito y, en general, respuesta rápida al tratamiento, y 2) inflamación difusa con un inicio más gradual que afecta de manera característica al sistema nervioso central y las grandes arterias; por lo general es letal si no se trata y se detiene. Las gomas pueden afectar cualquier zona u órgano corporal, pero más a menudo la piel o los huesos largos. La enfermedad cardiovascular se manifiesta por aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica o aortitis. Pueden presentarse varias formas de afectación difusa o localizada del sistema nervioso central.

La sífilis tardía debe diferenciarse de las neoplasias cutáneas, hepáticas, pulmonares, gástricas o cerebrales, otras formas de meningitis y las lesiones neurológicas primarias.

Si bien casi cualquier tejido y órgano puede verse afectado por la sífilis tardía, los siguientes son los sitios más frecuentes de afectación: piel, membranas mucosas, esqueleto, ojos, aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Piel

Las lesiones cutáneas de la sífilis tardía son de dos variedades: 1) lesiones nodulares múltiples que en cierto momento se ulceran (sífilis maligna) o se resuelven con formación de cicatrices atróficas pigmentadas, y 2) gomas solitarias que se inician como nódulos subcutáneos indoloros y después crecen, se adhieren a la piel suprayacente y terminan por ulcerarse (fig. 34–5).

2. Membranas mucosas

Las lesiones tardías de las membranas mucosas son gomas nodulares o leucoplaquia, muy destructivas para el tejido afectado.

3. Sistema esquelético

Las lesiones óseas son destructivas, causan periostitis, osteítis y artritis, con poco o ningún eritema asociado o edema, pero a menudo mialgia notoria y miositis de los músculos cercanos (eFig. 34–1).

4. Ojos

Las lesiones oculares tardías son iritis gomosa, coriorretinitis, atrofia óptica y parálisis de pares craneales, además de las lesiones sifilíticas del sistema nervioso central.

5. Aparato respiratorio

La afectación respiratoria por la sífilis tardía es causada por infiltrados gomosos en la laringe, la tráquea y el parénquima pulmonar que producen densidades pulmonares bien definidas. Puede haber ronquera, insuficiencia respiratoria y sibilancias secundarias a la propia lesión gomosa o a una estenosis subsiguiente que aparece con la cicatrización.

6. Aparato digestivo

Las gomas que afectan el hígado pueden ser benignas aunque pueden causar cirrosis. La alteración gástrica puede consistir en infiltración difusa de la pared del estómago o lesiones focales que se pueden confundir con linfoma o carcinoma en la endoscopia y en el microscopio. El dolor epigástrico, la saciedad temprana, la regurgitación, los eructos y la pérdida de peso son manifestaciones frecuentes.

7. Aparato cardiovascular

Las lesiones cardiovasculares (10% a 15% de las complicaciones de la sífilis tardía) por lo general son progresivas e incapacitantes y ponen en peligro la vida. Con frecuencia se observan lesiones del sistema nervioso central de manera concomitante. La afectación casi siempre se inicia en forma de arteritis de la porción supracardiaca de la aorta y avanza a uno o más de los siguientes: 1) estenosis de los orificios coronarios con disminución consecuente de la circulación coronaria, angina de pecho e infarto agudo del miocardio; 2) cicatrización de las válvulas aórticas que produce regurgitación aórtica y, con el tiempo, insuficiencia cardiaca congestiva, y 3) debilidad de la pared de la aorta con formación de aneurisma sacular (fig. 34–6) y síntomas de compresión asociados, como disfagia, ronquera, tos bitonal, dorsalgia (erosión vertebral) y en ocasiones rotura del aneurisma. Las infecciones respiratorias recurrentes son frecuentes debido a la compresión sobre la tráquea y los bronquios.

8. Sistema nervioso (neurosífilis)

Véase la siguiente sección.

Tratamiento

El tratamiento de la sífilis terciaria (después de descartar la neurosífilis) es el mismo que el de la sífilis latente tardía (cuadro 34–3); los síntomas pueden no desaparecer después del tratamiento. Casi nunca hay reversión de las pruebas serológicas positivas. En ocasiones se observan espiroquetas viables en los ojos, el líquido cefalorraquídeo y otros sitios en individuos con sífilis que recibieron el tratamiento “adecuado”, pero las afirmaciones sobre su capacidad de inducir enfermedad progresiva son solo conjeturas.

La valoración clínica y de laboratorio previa al tratamiento debe incluir exámenes neurológico, ocular, cardiovascular, psiquiátrico y del LCR. En presencia de anomalías neurológicas o en el LCR definitivas debe iniciarse tratamiento para neurosífilis.

Generalidades

La neurosífilis aparece en cualquier etapa de la enfermedad; puede ser una complicación progresiva, incapacitante y que pone en peligro la vida. Se presentan anomalías en líquido cefalorraquídeo y sífilis asintomática y meningovascular antes (meses a años después de la infección, en ocasiones en forma simultánea con las sífilis primaria y secundaria) que la tabes dorsal y la paresia general (dos a 50 años después de la infección).

Manifestaciones clínicas

A. Clasificación

1. Neuroinvasión asintomática

Hasta en 40% de los pacientes con sífilis temprana se ha informado neuroinvasión asintomática que se caracteriza por anomalías del líquido cefalorraquídeo (pruebas serológicas positivas en líquido cefalorraquídeo de punción lumbar, incremento del recuento celular, en ocasiones con incremento en las concentraciones de proteínas) sin síntomas o signos de afectación neurológica. No hay evidencia concreta que apoye que tales anomalías asintomáticas del líquido cefalorraquídeo tengan trascendencia clínica. Por tanto, a menos que se sospecha fracaso terapéutico, no se recomienda la valoración sistemática del líquido cefalorraquídeo para pacientes asintomáticos.

2. Sífilis meningovascular

Se caracteriza por afectación meníngea o cambios de las estructuras vasculares cerebrales (o ambas situaciones) que ocasionan síntomas de meningitis aguda o crónica (cefalea, irritabilidad), parálisis de pares craneales (meningitis basilar), reflejos asimétricos, pupilas irregulares con reflejos a la luz y de acomodación deficientes y, cuando se afectan grandes vasos, accidentes cerebrovasculares. El líquido cefalorraquídeo muestra un aumento de células (100 a 1 000/μL), incremento de proteínas y, por lo general, una prueba serológica (VDRL de líquido cefalorraquídeo) positiva para sífilis. Los síntomas de meningitis aguda son excepcionales en la sífilis tardía.

3. Tabes dorsal

Es una degeneración crónica progresiva del parénquima de las columnas posteriores de la médula espinal y los ganglios sensoriales posteriores y las raíces nerviosas. Los Síntomas y signos son: deterioro de la propiocepción y la percepción de vibración, pupilas de Argyll Robertson (reaccionan mal a la luz, pero bien a la acomodación), hipotonía muscular e hiporreflexia. La alteración de la propiocepción tiene como resultado una marcha de base amplia e imposibilidad de caminar en la oscuridad. Pueden ocurrir parestesias, analgesia o dolor recurrente agudo en los músculos de la pierna (“dolor punzante” o “relampagueante”). También son frecuentes las crisis en la tabes: gástricas, constituidas por dolor abdominal agudo con náusea y vómito (que simula un abdomen agudo); laríngeas, con tos paroxística y disnea; uretrales, con espasmos vesicales dolorosos; rectales y anales. Las crisis pueden comenzar en forma súbita, durar horas a días y cesar de forma abrupta. También se observa vejiga neurógena con incontinencia por rebosamiento. Pueden aparecer úlceras tróficas indoloras sobre puntos de presión en los pies. Surge daño articular como resultado de la falta de inervación sensorial (articulación de Charcot, fig. 34–7). Es posible que el líquido cefalorraquídeo tenga una cifra normal o aumentada de células, incremento de proteínas y resultados variables de las pruebas serológicas.

4. Paresia general

Es una afectación generalizada de la corteza cerebral con inicio gradual de los síntomas. Suele haber una disminución en el poder de concentración, pérdida de memoria, disartria, temblor de dedos y labios, irritabilidad y cefalea leve. Lo más llamativo es el cambio de personalidad; el paciente se vuelve desaliñado, irresponsable, confundido y psicótico. Los datos del líquido cefalorraquídeo son parecidos a los de la tabes dorsal. No son raras las combinaciones de formas diversas de neurosífilis (en especial tabes y paresia).

B. Datos de laboratorio

Véanse antes Pruebas serológicas para la sífilis; estas pruebas también deben realizarse en casos con sospecha de neurosífilis.

1. Indicaciones para punción lumbar

En la sífilis temprana (primaria y secundaria, y latente temprana < 1 año de duración) hay invasión del sistema nervioso central por T. pallidum, casi siempre con anomalías del líquido cefalorraquídeo, pero rara vez hay neurosífilis en los pacientes que han recibido tratamiento estándar. Por consiguiente, a menos que haya Síntomas y signos clínicos de neurosífilis o deterioro oftalmológico (uveítis, neurorretinitis, neuritis óptica, iritis), no se recomienda rutinariamente una punción lumbar. Sin embargo, se recomienda el análisis del LCR si existen síntomas o signos neurológicos u oftálmicos, si hay evidencia de falla terapéutica (véase antes) o si hay evidencia de sífilis terciaria activa (p. ej., aortitis, iritis, atrofia óptica, presencia de goma).

2. Estudio de líquido cefalorraquídeo

Los datos en el líquido cefalorraquídeo en el caso de neurosífilis son variables. En casos “clásico” hay elevación de las proteínas totales > 46 mg/100 mL, pleocitosis linfocítica de 5 a 100 células/μL y pruebas no treponémicas positivas en líquido cefalorraquídeo. La VDRL es una prueba más sensible y se prefiere sobre la RPR. La titulación sérica no treponémica será reactiva en la mayor parte de los casos. En las fases tardías de sífilis, los análisis normales de LCR en presencia de infección pueden ocurrir, pero es inusual. Como la prueba de VDRL puede ser negativa en líquido cefalorraquídeo en 30% a 70% de los casos de neurosífilis, una prueba negativa no descarta neurosífilis, mientras que una prueba positiva confirma el diagnóstico. La FTA-ABS en líquido cefalorraquídeo se utiliza ocasionalmente; es una prueba altamente sensible pero carece de especificidad, y unos altos títulos séricos de FTA-ABS pueden resultar en títulos positivos en LCR en ausencia de neurosífilis.

Tratamiento

La neurosífilis es tratada con altas dosis de penicilina acuosa para obtener mejor penetración y concentraciones más altas del fármaco en el líquido cefalorraquídeo en lo posible con penicilina benzatínica G (cuadro 34–3). Existe cierta evidencia para recomendar el uso de ceftriaxona de igual manera, pero debido a que otros esquemas para neurosífilis no han sido propiamente estudiados, los pacientes con antecedentes de una reacción mediada por IgE a penicilina deben someterse a pruebas cutáneas para verificar alergia a la penicilina y, de ser positivas, desensibilizarse. Como un ciclo de tratamiento de 10 a 14 días para neurosífilis es más breve que los 21 días recomendados para el tratamiento de la sífilis tardía, las guías de los CDC establecen que el médico debe considerar la administración de 2.4 millones de unidades adicionales de penicilina G benzatínica por vía intramuscular una vez por semana por una a tres semanas al término del tratamiento intravenoso.

En todos los pacientes tratados por neurosífilis deben obtenerse pruebas serológicas no treponémicas cada tres a seis meses. Las guías realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan exámenes de líquido cefalorraquídeo en intervalos de seis meses hasta que el recuento celular en el líquido cefalorraquídeo sea normal; sin embargo, hay datos que sugieren que en ciertos pacientes la normalización de las cuantificaciones séricas son un sustitutivo aceptable para una respuesta en el LCR. En general, el recuento de leucocitos en el LCR y la VDRL en LCR se normalizan más rápidamente (por lo regular en 12 meses) que la concentración de proteína en el LCR, que puede permanecer anormal por mayores periodos de tiempo. Si las cuantificaciones séricas no treponémicas no se normalizan, el análisis de líquido cefalorraquídeo debe repetirse. En este escenario puede ser de utilidad la valoración de un experto. Un segundo tratamiento con penicilina puede administrarse en caso de que el recuento celular en LCR no se haya disminuido a los seis meses, o sea normal a los dos años.

La sífilis es común entre individuos infectados por VIH. Algunos datos sugieren que la infección conjunta con sífilis se asocia con un incremento en la carga viral de VIH y una disminución en el recuento de CD4 que se normaliza con el tratamiento. Otros estudios no han encontrado una asociación con la progresión de la enfermedad por VIH. En términos generales, para la atención óptima y la prevención de la transmisión a las parejas sexuales, las guías para la atención primaria de pacientes infectados con VIH recomiendan la detección al menos anual de la sífilis.

La interpretación de las pruebas serológicas debe ser la misma para personas positivas o negativas a VIH. Se han observado respuestas serológicas poco comunes en pacientes con VIH, incluida concentración elevada en las pruebas no treponémicas, aparición tardía de concentraciones positivas y pruebas negativas falsas, pero la mayor parte de los pacientes con VIH responde desde el punto de vista serológico casi igual que los pacientes sin infección. Todos los pacientes positivos al VIH se deben someter a pruebas de detección al menos una vez al año para identificar la afectación latente porque al establecer los antecedentes serológicos se pueden evitar las punciones lumbares innecesarias y el tratamiento prolongado que se requieren en la sífilis latente de duración desconocida. Si el diagnóstico de sífilis se sugiere con base en las manifestaciones clínicas pero las pruebas no treponematosas son negativas, considérese el efecto de prozona causado por títulos muy elevados de anticuerpos (véase antes las pruebas no treponematosas) o bien, se debe intentar la examinación de lesiones primarias o secundarias en busca de espiroquetas.

Los pacientes positivos a VIH con sífilis primaria y secundaria deben ser sometidos a estudios de vigilancia serológica y clínica cuidadosos, en un calendario que abarca 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Los pacientes con infección por VIH que tienen sífilis latente, sífilis de duración desconocida o neurosífilis deben tratarse como los pacientes sin VIH, con seguimiento a los 6, 12, 18 y 24 meses. El uso de tratamiento antirretroviral se ha asociado con menores tasas de falla serológica después del tratamiento para la sífilis.

El diagnóstico de neurosífilis en pacientes infectados con VIH se complica por el hecho de que en la infección sola por VIH pueden encontrarse anomalías leves en el líquido cefalorraquídeo. Se desconoce la trascendencia de estas alteraciones y es frecuente encontrar cambios similares en pacientes sin HIV con sífilis primaria o secundaria. Se valora los pacientes en busca de cambios visuales y auditivos, porque la sífilis ocular y auditiva podría no acompañarse de anomalías del líquido cefalorraquídeo. En Estados Unidos los brotes epidémicos de sífilis ocular se han asociado con infección por VIH y en varones que tienen relaciones sexuales con varones. Al igual que los pacientes no infectados por VIH, no se recomienda la punción lumbar sistemática para casos en los cuales hay síntomas o signos neurológicos o si existe la preocupación de fracaso terapéutico. Posterior al tratamiento, el recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo se debe normalizar dentro de los siguientes 12 meses sin importar del estatus del VIH, mientras que la VDRL en LCR tarda más tiempo en normalizarse. Como se discutió anteriormente, los mismos criterios para falla aplican tanto a pacientes VIH positivos y negativos, utilizándose los mismos esquemas de tratamiento.

Para todas las etapas y sitios de infección sifilítica, el tratamiento no difiere por el estado de infección por VIH. Puesto que la experiencia clínica en el tratamiento de pacientes infectados por VIH con sífilis se basa en esquemas de penicilina, se dispone de pocas opciones para tratar al enfermo con alergia a ese fármaco. Se pueden utilizar regímenes a base de doxiciclina o tetraciclina para sífilis primaria, secundaria, latente incipiente, latente tardía y latente de duración desconocida, aunque con precaución y seguimiento estrecho (cuadro 34–3). En el caso de la neurosífilis, la información sobre ceftriaxona es muy escasa. Es esencial la vigilancia clínica y serológica estrechas después del tratamiento.

Todas las pacientes embarazadas deben someterse a una prueba serológica no treponémica de sífilis en la primera consulta prenatal (véase cap. 19). En aquellas con sospecha de mayor riesgo de sífilis o en grupos en los que hay una prevalencia alta de la enfermedad, es indispensable realizar pruebas no treponémicas complementarias durante el tercer trimestre, a las 28 semanas y una más en el parto. El estado serológico de todas las mujeres que han parido debe conocerse antes del alta hospitalaria. Se consideran infectadas todas las mujeres seropositivas y se les suministra farmacoterapia, a menos que se documente en términos médicos el tratamiento previo, con disminución de la cuantificación de anticuerpos.

El único tratamiento aceptable para la sífilis en el embarazo es la penicilina en esquemas de dosificación adecuados para la etapa de la enfermedad (cuadro 34–3). La penicilina previene la sífilis congénita en 90% de los casos, incluso cuando el tratamiento se administra en etapas avanzadas del embarazo. Las mujeres con antecedentes de alergia a la penicilina deben someterse a pruebas cutáneas y desensibilización, si es necesario. La tetraciclina y la doxiciclina están contraindicadas durante la gestación. En situaciones con recursos limitados, la Organización Mundial de la Salud estableció que en mujeres embarazadas con sífilis temprana, cuando la penicilina no está disponible o cuando no es factible la desensibilización a la penicilina puede utilizarse eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h por 14 días, ceftriaxona, 1 g por vía intramuscular cada 24 h por 10 a 14 días o azitromicina, 2 g por VO en dosis única (sin emplearla en áreas con resistencia documentada).

Los recién nacidos deben ser valorados de inmediato al momento del nacimiento y dependiendo de la probabilidad de infección, se vigilan en busca de manifestaciones clínicas y serológicas durante el primer año de vida.

Es una infección de transmisión transplacentaria que ocurre en recién nacidos de madres que no reciben tratamiento o no fue adecuado. Los datos físicos al nacer son bastante variables. El recién nacido puede tener signos múltiples o mínimos, o incluso ninguno hasta las seis a ocho semanas de vida (forma tardía). Los datos más frecuentes son los de membranas mucosas y piel, exantema maculopapular, condilomas, placas en mucosas y secreción serosa nasal (voz nasal). Estas lesiones son infecciosas; se puede observar con facilidad T. pallidum en el microscopio y es indispensable aislar al lactante. Otros hallazgos frecuentes son hepatoesplenomegalia, anemia u osteocondritis. Estas primeras lesiones activas cicatrizan después y, si la enfermedad no se trata, producen los estigmas característicos de la sífilis: queratitis intersticial, dientes de Hutchinson, tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera y deterioro del sistema nervioso central.

Las pruebas serológicas negativas al nacer tanto en la madre como en el recién nacido por lo general indican que éste no tiene infección. Sin embargo, la infección reciente cerca del momento del parto puede producir resultados negativos de las pruebas porque no ha habido tiempo suficiente para el desarrollo de una respuesta serológica. Por tal razón, se debe mantener un índice de sospecha alto en lactantes nacidos de madres de alto riesgo. Por otra parte, las pruebas serológicas positivas podrían representar transferencia pasiva de anticuerpos maternos más que una verdadera infección en el recién nacido. Debe obtenerse una muestra de sangre de todos los lactantes de madres con cuantificaciones positivas de anticuerpos no treponémicos y treponémicos para realizar los estudios RPR o VDRL; si éstos son positivos, un pediatra debe realizar una valoración complementaria e instituir tratamiento al recién nacido. Aunque no está ampliamente disponible, la PCR puede ser de utilidad en situaciones electas para la valoración de lactantes en los que se sospecha sífilis congénita.

Prevención de la sífilis

Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de doxiciclina para la profilaxis después de la exposición para la prevención de la infección de trasmisión sexual en varones que tienen relaciones sexuales con varones incluyeron en un estudio grande de profilaxis después de la exposición para VIH en Francia ocasionó una reducción de 73% en la frecuencia de sífilis y de 70% en la de clamidia. Se están realizando estudios adicionales para confirmar estos resultados. A la fecha no existen estudios clínicos en seres humanos para la aplicación de vacunas contra sífilis, pero con el incremento en las tasas a nivel mundial, existe un interés renovado en esta área, incluida la participación de los National Institutes of Health en Estados Unidos.

Cuándo referir

• La consulta con el departamento local de salud pública puede ayudar a obtener todos los resultados serológicos previos positivos para sífilis y podría ser útil en los casos complicados o atípicos.

• Las autoridades locales de salud pública pueden establecer contacto con los pacientes con sífilis temprana (infecciosa) para la notificación y tratamiento de las parejas.

Cuándo hospitalizar

• Las pacientes embarazadas con sífilis y alergia real a la penicilina deben hospitalizarse para someterse a desensibilización y tratamiento.

• Las mujeres con embarazo avanzado con tratamiento para sífilis temprana deben mantenerse bajo vigilancia ambulatoria rigurosa u hospitalizarse porque la reacción de Jarisch-Herxheimer puede inducir trabajo de parto prematuro.

• Casi siempre es necesario hospitalizar a los pacientes con neurosífilis para el tratamiento con penicilina cristalina acuosa.