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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Úlcera indolora en los genitales, región perianal, recto, faringe, lengua, labios u otros sitios.
El líquido obtenido de la lesión contiene T. pallidum que se detecta mediante inmunofluorescencia o microscopia en campo oscuro.
Crecimiento de ganglios linfáticos regionales sin hipersensibilidad.
Las pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas pueden ser positivas.
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Manifestaciones clínicas
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La lesión típica es el chancro en el sitio o sitios de inoculación, con localización más frecuente en el pene (fig. 34–1), los labios vulvares, el cuello uterino o la región anorrectal. Las lesiones anorrectales son en particular frecuentes en MSM. Los chancros también se desarrollan algunas veces en la bucofaringe (labio, lengua o amígdala) y rara vez en la mama o un dedo o en otra parte. Una pequeña erosión inicial que aparece 10 a 90 días (promedio, tres a cuatro semanas) después de la inoculación se transforma con rapidez en una úlcera superficial indolora con base limpia y firme y bordes endurecidos; se asocia con crecimiento de los ganglios linfáticos regionales, los cuales tienen consistencia firme, son discretos e insensibles. Puede haber infección bacteriana del chancro, lo cual provoca dolor. La lesión cicatriza sin tratamiento, pero puede formarse una cicatriz, sobre todo cuando hubo infección bacteriana secundaria. Es posible la presencia de múltiples chancros, en especial en pacientes con infección por VIH. Si bien se ha descrito la úlcera “típica” de la sífilis como no hipersensible, no purulenta y endurecida, solo 31% de los pacientes tiene esta tríada de signos.
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B. Datos de laboratorio
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1. Examen microscópico
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En la sífilis temprana (infecciosas), el examen microscópico en campo oscuro por un observador experimentado de exudado fresco de lesiones húmedas o de material aspirado de los ganglios linfáticos regionales tiene una sensibilidad de hasta 90% para el diagnóstico, pero solo suele estar disponible en clínicas selectas que se especializan en enfermedades de transmisión sexual. El examen en campo oscuro requiere de experiencia para la recolección de la muestra adecuada e identificar los rasgos característicos de morfología y motilidad de las espiroquetas patógenas y en ocasiones es necesario realizar varios exámenes. No se recomienda el examen en campo oscuro de las lesiones bucales por la presencia de treponemas no patógenos en la boca. En las lesiones sifilíticas tardías no suelen observarse espiroquetas con esta técnica.
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En algunos laboratorios se practica una técnica de tinción inmunofluorescente para demostrar T. pallidum en extensiones secas de líquido obtenido de lesiones sifilíticas incipientes, aunque no se realiza en forma extensa. Las laminillas se fijan y tratan con anticuerpo antitreponémico marcado con fluoresceína que ha sido preabsorbido con treponemas no patógenos. Luego, las laminillas se examinan en busca de espiroquetas fluorescentes bajo un microscopio con luz ultravioleta.
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En centros de investigación, centros hospitalarios de referencia y laboratorios de salud pública está disponible la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para T. pallidum y tiene la más alta tasa de eficiencia diagnóstica en lesiones primarias y secundarias. También es posible detectar microorganismos en sangre, en especial en los casos de sífilis congénita y secundaria.
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2. Pruebas serológicas de sífilis
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(Cuadro 34–2). Las pruebas serológicas (la base del diagnóstico) pertenecen a dos categorías generales: 1) métodos no treponémicos para detectar anticuerpos para antígenos lipoides que aparecen en el hospedador después de modificación por T pallidum. 2) Métodos treponémicos que utilizan T. pallidum vivo o muerto, como antígeno para detectar anticuerpos específicos contra treponemas patógenos.
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A. PRUEBAS DE ANTICUERPOS NO TREPONÉMICOS
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Las pruebas de antígenos no treponémicos más utilizadas son la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la de reagina rápida en plasma (RPR, rapid plasma reagin), con las que se cuantifica la capacidad del suero calentado de presentar floculación en una suspensión de cardiolipina-colesterol-lecitina. Las pruebas de floculación son poco costosas, rápidas y fáciles de realizar y se utilizan sobre todo en la detección regular. La expresión cuantitativa de la reactividad del suero con base en la titulación de sus diluciones permite establecer el diagnóstico y valorar la eficacia del tratamiento, ya que las titulaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Se introdujo un algoritmo para detección diferente, basado en un enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassay) que se describe más adelante.
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Las pruebas no treponémicas por lo general son positivas cuatro a seis semanas después de la infección o una a tres después de la aparición de la lesión primaria; en la etapa secundaria casi siempre son positivas. Tales pruebas no son muy específicas y pueden ser positivas en pacientes con treponematosis de transmisión diferente a la sexual. Más importante aún, se observan a menudo reacciones serológicas positivas falsas en una amplia variedad de otras condiciones, como enfermedades autoinmunes, mononucleosis infecciosa, paludismo, enfermedades febriles, lepra, consumo de drogas inyectadas, endocarditis infecciosa, edad avanzada, infección viral por hepatitis C y embarazo. Las reacciones positivas falsas son de baja concentración y transitorias y pueden distinguirse de las positivas reales con pruebas específicas de anticuerpos treponémicos. Los resultados negativos falsos pueden observarse cuando hay cuantificaciones muy altas de anticuerpos (el fenómeno de prozona). Si existe una sólida sospecha de sífilis y la prueba no treponémica es negativa, debe instruirse al laboratorio para que diluya el espécimen con el fin de detectar una reacción positiva.
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Los títulos de anticuerpos no treponémicos se utilizan para vigilar la respuesta al tratamiento y deben disminuir con el paso del tiempo. La frecuencia de disminución depende de varios factores. En términos generales, las personas con infecciones repetitivas, cuantificaciones altas iniciales, etapas más avanzadas de la enfermedad o pacientes con infección por VIH para la fecha del tratamiento, tienen una seroconversión más lenta y mayor posibilidad de permanecer “serorreactivos” (es decir, las cuantificaciones declinan, pero no se transforman en títulos no reactivos). Los datos más recientes basados en los esquemas terapéuticos recomendados en la actualidad sugieren que en la sífilis primaria y secundaria pueden requerirse seis a 12 meses para observar una disminución de cuatro tantos en la cuantificación. Hasta 20% de los pacientes podrían no mostrar una reducción a 12 meses. Las pruebas de RPR y VDRL tienen la misma confiabilidad, pero las cuantificaciones de la primera tienden a ser mayores que las de la VDRL. Por tanto, cuando se recurre a esas pruebas para vigilar la actividad de la enfermedad, debe utilizarse el mismo método y de preferencia en el mismo laboratorio.
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B. PRUEBAS DE ANTICUERPOS TREPONÉMICOS
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Estas pruebas miden los anticuerpos capaces de reaccionar con antígenos de T. pallidum. Tradicionalmente se han utilizado para confirmar el diagnóstico después de una prueba no treponémica positiva. La prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA) ha sido una de las pruebas treponémicas utilizadas más a menudo, junto con la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption). El análisis de micro hemaglutinación para T. pallidum (MHA-TP) es menos sensible que TPPA o FTA-ABS y debe evitarse su uso. Se usan nuevas pruebas treponémicas para revertir los algoritmos de detección sistemática e incluyen EIA y técnica de quimioluminiscencia (CIA; chemiluminescence assay).
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En el algoritmo tradicional de detección, las pruebas treponémicas se utilizan para confirmar una prueba no treponémica positiva. Por su gran sensibilidad, en especial en las etapas tardías de la enfermedad, las pruebas también son útiles cuando se tienen datos clínicos de sífilis, pero la prueba serológica no treponémica es negativa. Las pruebas treponémicas son reactivas en muchos pacientes con sífilis primaria y en casi todos los que tienen sífilis secundaria (cuadro 34–2). Aunque una prueba serológica reactiva con especificidad para treponemas permanece reactiva durante toda la vida del paciente, en casi todos los casos, con el tratamiento adecuado puede revertirse a prueba negativa (situación similar a la de las pruebas de anticuerpos no treponémicos). En un estudio, 11% de los sujetos con un primer episodio de sífilis primaria resultaron seronegativos con la prueba FTA-ABS un año después del tratamiento y 24% fueron negativos a los tres años. La inmunidad del paciente afecta también en la concentración de anticuerpos. Casi 7% de los pacientes asintomáticos con VIH se tornaron seronegativos después del tratamiento, frente a 38% de los pacientes sintomáticos con VIH. La creencia de que la prueba treponémica positiva persiste de manera indefinida claramente es inválida y por lo tanto esta prueba no se puede utilizar como indicador confiable de una infección previa. En las personas con lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades que se acompañan de mayor concentración de gammaglobulinas, paludismo, lepra y otras infecciones por espiroquetas, rara vez se observan resultados positivos falsos. Debe considerarse que la enfermedad de Lyme puede resultar en una prueba treponémica positiva falsa, pero rara vez negativa falsa. Las decisiones finales de la importancia de los resultados de las pruebas serológicas respecto a sífilis deben basarse en una valoración clínica total y a veces requieren de la consulta con expertos.
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C. ALGORITMOS DE DETECCIÓN BASADOS EN ENZIMOINMUNOANÁLISIS O INMUNOENSAYO POR QUIMIOLUMINISCENCIA
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Los algoritmos más recientes de detección cambian el orden usual de las pruebas e inician con una prueba automática para anticuerpos treponémicos (el enzimoinmunoanálisis o inmunoensayo por quimioluminiscencia [CIA, chemoluminiscence assay]), y luego una prueba no treponémica (RPR o VDRL), si la prueba treponémica es positiva. Este algoritmo es más rápido y disminuye los costos para los laboratorios en comparación con la detección habitual. El EIA comparado con las pruebas treponémicas específicas usuales, tiene sensibilidad de 95% a 100% y especificidad de 99% a 100%.
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Los algoritmos inversos causan gran dificultad en el tratamiento clínico. Una prueba treponémica positiva con negatividad en RPR o VDRL, puede representar sífilis antigua tratada; sífilis latente no tratada o una prueba treponémica positiva falsa. Tales resultados deben evaluarse con una segunda prueba treponémica de desempate. Varias organizaciones internacionales recomiendan algoritmos inversos, lo que incluye la International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), pero los CDC recomiendan los algoritmos tradicionales.
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D. PRUEBAS TREPONÉMICAS RÁPIDAS
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En Estados Unidos, fue aprobada una prueba treponémica rápida para realización en el sitio de atención, lo que incluye pruebas obligadas y aquellas que se realizan fuera de los laboratorios. A nivel internacional se encuentran disponibles otras pruebas y se utilizan a menudo en entornos con recursos limitados. La sensibilidad varía de 62% a 100% y la especificidad de 83% a 95%. La mayor parte de las pruebas treponémicas rápidas corresponden a tiras inmunocromáticas y el resto a pruebas de aglutinación de partículas. No se han desarrollado pruebas no treponémicas rápidas, pero se cuenta con pruebas diagnósticas rápidas duales treponémicas/no treponémicas para su uso fuera de Estados Unidos, así como pruebas diagnósticas rápidas duales para infección por VIH/treponema.
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3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
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En Estados Unidos no se cuenta con pruebas de PCR para T. pallidum aprobado por la FDA. Sin embargo, los equipos están disponibles como pruebas desarrolladas en laboratorio en centros selectos de investigación, referencia y laboratorios de salud pública y han mostrado resultados confiables en lesiones primarias y secundarias. No existen estándares para estas pruebas, pero la PCR tiene muchas ventajas como herramienta para la detección directa, lo que incluye elevada sensibilidad y capacidad para utilizar una amplia variedad de tipos de muestras clínicas, incluido el líquido cefalorraquídeo. La prueba de PCR en sangre tiene baja sensibilidad y no se recomienda.
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4. Estudio de líquido cefalorraquídeo
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Véase la sección de Neurosífilis.
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Diagnóstico diferencial
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El chancro sifilítico puede confundirse con un herpes genital, chancroide (a menudo doloroso y poco común en Estados Unidos), linfogranuloma o neoplasias. Cualquier úlcera genital debe ser considerada como una posible lesión sifilítica primaria. No obstante, en este tipo de casos también debe evaluarse simultáneamente posible etiología por virus de herpes simple tipos 1 y 2 utilizando PCR o cultivos.
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Prevención y detección
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El único método confiable para prevención de este tipo de infección es la abstinencia sexual pero no es un método práctico en una política de salud pública. Los condones de látex o poliuretano son eficaces, pero solo protegen las áreas que recubren. Es importante someter a pruebas de detección cada seis a 12 meses a MSM y con una frecuencia de cada tres meses en sujetos de alto riesgo (los que tienen múltiples encuentros con compañeros anónimos o que al practicar el sexo consumen drogas). Es importante someter a detección sistemática a las pacientes embarazadas en la primera visita prenatal y repetirla en el tercer trimestre; debe realizarse una tercera prueba al momento del parto si se detectan indicadores de riesgo como pobreza, trabajo sexual, consumo de drogas ilícitas, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual y residir en una comunidad con elevada morbilidad por sífilis. Los pacientes tratados por otras enfermedades de transmisión sexual también deben someterse a pruebas de identificación de sífilis, y las personas que tienen contactos sexuales corroborados o sospechados con sífilis deben ser valoradas y tratadas presuncionalmente, a fin de anular la aparición y evolución de la sífilis infectante (consúltese el apartado de Tratamiento de contacto sifilítico). La United States Preventive Services Task Force ha publicado guías actualizadas con recomendaciones para la detección de sífilis en adultos y adolescentes asintomáticos con alto riesgo de infección, que están disponibles en la dirección electrónica https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/syphilis-infection-in-nonpregnant-adults-and-adolescents.
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A. Antibioticoterapia
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La penicilina sigue siendo el fármaco preferido contra la sífilis porque no se han detectado casos de T. pallidum resistente a ella (cuadro 34–3). En las embarazadas, la penicilina constituye la única opción, porque su acción abarca con certeza al feto (véase más adelante).
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Para pacientes no embarazadas existen algunas alternativas a la penicilina que incluyen la doxiciclina. Son escasos los datos respecto a la ceftriaxona, aunque no se ha definido su dosis óptima y la duración de su empleo. Se ha demostrado que la azitromicina es eficaz, pero debe usarse con precaución; no debe usarse en absoluto en MSM, debido a la resistencia demostrada. Todos los pacientes necesitan el seguimiento clínico y serológico minucioso en particular los pacientes no tratados con penicilina.
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B. Tratamiento de una reacción de Jarisch-Herxheimer
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La reacción de Jarisch-Herxheimer se manifiesta por fiebre y agravamiento del cuadro clínico preexistente en el término de horas después del tratamiento; es una reacción inmunitaria mediada por citocinas a la liberación de endotoxina a partir de las bacterias muertas. Aparece más a menudo en la sífilis temprana, particularmente la secundaria, entidad en que puede aparecer en 66% de los casos. La reacción de Jarisch-Herxheimer también se observa en otras enfermedades por espiroquetas como fiebre recurrente, leptospirosis y enfermedad de Lyme. Históricamente se atribuye a la destrucción súbita de espiroquetas después del tratamiento con liberación de toxinas, aunque es probable que la causa sea multifactorial e incluye aumento de la captación fagocítica en leucocitos polimorfonucleares de espiroquetas muertas con el resultante incremento en la respuesta inflamatoria. La reacción desaparece de forma espontánea en 24 h; la preocupación por la reacción no debe retrasar el tratamiento, pero en casos de laringitis sifilítica, neuritis o laberintitis auditiva o lesión de los ostios coronarios, el paciente se debe vigilar en forma estrecha para identificar la morbilidad ligada a la reacción. Algunas veces induce el trabajo de parto de pretérmino en pacientes embarazadas, por lo que estas pacientes se deben hospitalizar para administrar tratamiento cuando su riesgo de trabajo de parto prematuro es elevado o vigilar en forma estrecha con un plan para la atención de urgencia en caso necesario.
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La reacción puede atenuarse mediante la administración simultánea de antipiréticos, aunque no existe un método de prevención comprobado. En casos en que hay mayor riesgo de complicaciones causadas por la reacción de Jarisch-Herxheimer (incluida afectación del sistema nervioso central o del corazón y embarazo), es recomendable la consulta con un experto infectólogo. Se debe recordar a los pacientes que la reacción no significa una alergia a la penicilina.
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C. Medidas locales (lesiones mucocutáneas)
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Por lo regular no se requiere de tratamiento local. No se deben aplicar antisépticos locales u otros productos químicos sobre lesiones sugerentes de sífilis hasta que se hayan obtenido muestras para estudio por microscopia.
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D. Medidas de salud pública
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Los pacientes con sífilis infecciosa deben abstenerse de actividad sexual por siete a 10 días después del tratamiento. Por ley, todos los casos de sífilis deben ser informados a la agencia de salud pública local a fin de recibir asistencia para identificar y tratar a los contactos sexuales. Adicionalmente, todos los pacientes con sífilis deben tener una prueba para VIH al momento de confirmarse el diagnóstico. A aquellos con prueba negativa para VIH se les debe ofrecer profilaxis después de la exposición a VIH porque la sífilis se asocia con incremento en el riesgo de adquisición de VIH a futuro.
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E. Tratamiento de contactos con sífilis
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Los pacientes expuestos a sífilis infecciosa en los últimos tres meses previos a la consulta pueden estar infectados y por lo tanto deben ser tratados para sífilis temprana, aunque los resultados serológicos sean negativos. Las personas con > 90 días de haberse expuesto deben recibir tratamiento con base en los resultados de las pruebas serológicas; sin embargo, si el paciente no parece confiable para dar seguimiento al tratamiento, se debe iniciar el tratamiento empírico. Deben valorarse los contactos de las personas con sífilis para profilaxis después de la exposición a VIH.
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Cuidados de seguimiento
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Puesto que son posibles los fracasos terapéuticos, y la reinfección siempre es una posibilidad, los individuos tratados por sífilis deben vigilarse en forma clínica y serológica a intervalos de tres a seis meses. En la sífilis primaria y secundaria, se espera que los títulos disminuyan en un múltiplo de cuatro después de 12 meses; sin embargo, hasta 20% de los pacientes podrían no mostrar disminución. No se ha definido el tratamiento adecuado para estos casos, pero está indicada cuando menos una vigilancia clínica y serológica rigurosa. En pacientes no infectados con VIH, debe repetirse la prueba de VIH; se realizan anamnesis y exploración física neurológicas amplias y punción lumbar porque la neurosífilis no identificada puede ocasionar fracaso terapéutico. Si persisten o reaparecen los síntomas o los signos después del tratamiento inicial o se advierte un incremento cuatro veces mayor o más grande en las cuantificaciones no treponémicas, la persona se reinfectó (situación más probable) o fue ineficaz el tratamiento (si se utilizó un régimen que no incluyó penicilina). En estos casos debe llevarse a cabo una prueba de VIH, practicarse una punción lumbar (a menos que la reinfección esté confirmada) y administrarse otra vez el tratamiento según se indicó antes.