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Las infecciones relacionadas con catéteres tienen un cuadro clínico variable que depende del tipo de catéter utilizado (periférico o venoso central, con o sin conducto interno). Los signos locales de infección pueden presentarse en el sitio de inserción, con dolor, eritema y secreción purulenta. La fiebre casi siempre está ausente en infecciones no complicadas; cuando se encuentra, tal vez indique afectación más diseminada, como bacteriemia, celulitis y tromboflebitis infecciosa. Casi nunca hay signos de infección en el sitio de inserción.
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1. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos
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Hasta 70% de los pacientes que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos sufren complicaciones debido a la fiebre que puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. Las causas infecciosas frecuentes incluyen catéteres, neumonía adquirida en el hospital y relacionada con el respirador, así como septicemia e infecciones de heridas quirúrgicas y de vías urinarias. La sinusitis clínicamente grave es poco común en las salas de cuidados intensivos.
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Una causa importante no infecciosa es la enfermedad tromboembólica. La fiebre junto con hipotensión resistente al tratamiento y choque sugiere septicemia; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal, la crisis tiroidea y la reacción transfusional pueden tener presentación clínica similar. La fiebre farmacológica es difícil de diagnosticar y casi siempre es un diagnóstico de exclusión, a menos que haya otros signos de hipersensibilidad, como un exantema maculopapular típico (más frecuente con los β-lactámicos).
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2. Fiebre en el paciente después de intervención quirúrgica
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En estos pacientes, la fiebre es muy frecuente y en muchos casos se resuelve de forma espontánea. El momento de aparición de la fiebre en relación con la intervención quirúrgica y su naturaleza pueden ayudar al diagnóstico.
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A. FIEBRE INMEDIATA (EN LAS PRIMERAS HORAS TRAS LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)
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Tal vez se deba a fármacos administrados en el periodo perioperatorio, traumatismos de la intervención quirúrgica o infecciones preexistentes. En ese periodo es posible la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A o microorganismos mixtos. La hipertermia maligna es inusual y aparece 30 min a varias h después de la anestesia por inhalación y se caracteriza por hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiólisis, anomalías de electrolitos e hipotensión. Los principales recursos terapéuticos son el enfriamiento intensivo y el dantroleno. La aspiración de contenido gástrico ácido durante la intervención quirúrgica puede ocasionar neumonitis química (síndrome de Mendelson) que surge con rapidez, pero es transitoria y no requiere antibióticos. La fiebre por traumatismo quirúrgico suele desaparecer en dos a tres días; necesita más tiempo en casos más complicados y en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.
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B. FIEBRE AGUDA (EN LA SEMANA POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)
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La fiebre aguda se debe con frecuencia a causas comunes de infecciones hospitalarias, como neumonía por el respirador (incluida la neumonía por aspiración en pacientes con atenuación del reflejo nauseoso) e infecciones por el catéter. Las causas no infecciosas incluyen privación de alcohol, gota, embolia pulmonar y pancreatitis. La atelectasia consecutiva a una intervención quirúrgica se ha referido a menudo como causa de fiebre posoperatoria, pero no hay evidencia sólida que apoye una relación causal entre la presencia o el grado de atelectasia y la fiebre.
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C. FIEBRE SUBAGUDA (AL MENOS UNA SEMANA DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)
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Las infecciones de la herida quirúrgica se desarrollan por lo general al menos una semana después de la intervención. El tipo de operación practicada anticipa determinadas causas infecciosas. Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiotorácicas pueden tener más riesgo de neumonía e infecciones superficiales y profundas de la herida quirúrgica esternal. La meningitis sin datos comunes de meningismo puede complicar las intervenciones neuroquirúrgicas. Las operaciones abdominales quizá causen abscesos abdominales profundos que requieren drenaje.
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B. Datos de laboratorio
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Se recomiendan los hemocultivos en todos los casos y se obtienen a menudo radiografías de tórax. Una tinción de Gram de esputo bien preparada y los cultivos semicuantitativos de esputo pueden ser útiles en algunos pacientes cuando existe una elevada probabilidad anterior a la prueba de neumonía, pero es probable que los múltiples criterios de exclusión limiten la posibilidad de generalizar esto a la mayoría de los pacientes, como los inmunodeprimidos e individuos con resistencia farmacológica. Se establecen otras medidas diagnósticas de acuerdo con el contexto clínico (p. ej., ecocardiografía transesofágica en un sujeto con bacteriemia por S. aureus).
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Cualquier proceso febril en un paciente con catéter venoso central es indicación para obtener una muestra de sangre. El mejor método para valorar la bacteriemia consiste en hacer al menos dos cultivos de sangre periférica. El hemocultivo obtenido de un origen no identificado, un hemocultivo simple de cualquier sitio o el hemocultivo conseguido de un catéter son casi siempre positivos para estafilococos resistentes a la coagulasa, en particular S. epidermidis, lo que resulta en el uso inapropiado de la vancomicina. A menos que se obtengan cultivos de dos sitios separados de venopunción (no a través de catéteres), es imposible interpretar los resultados y se administra un tratamiento innecesario. Toda “seudobacteriemia” de ese tipo eleva los costos de laboratorio, el consumo de antibióticos y la duración de la hospitalización. En ocasiones es útil el estudio microbiológico del catéter retirado, pero solo cuando se lleva a cabo además de hemocultivos, no en lugar de, a partir de muestras de sitios periféricos. El tiempo diferencial hasta la positividad mide la diferencia del tiempo en que se tornan positivos los cultivos obtenidos de manera simultánea a través del catéter y de un sitio periférico. Una prueba positiva (casi 120 min de diferencia en tiempo) apoya la presencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, en tanto que un resultado negativo puede permitir la conservación del catéter en su sitio.