30-03: Infecciones relacionadas con la atención a la salud

• Este tipo de infecciones se adquieren durante un tratamiento médico para otros trastornos.

• Las infecciones intrahospitalarias son un subgrupo de infecciones relacionadas con la atención a la salud que se definen como aquéllas no presentes ni en incubación al momento de ingresar al hospital y que se desarrollaron 48 h o más después de la hospitalización.

• La mayor parte de las infecciones relacionadas con la atención a la salud puede evitarse.

• El lavado de las manos es el medio más eficaz para evitar las infecciones relacionadas con la atención de la salud y debe ser una práctica habitual, incluso si se usan guantes.

En todo el mundo, alrededor de 10% de los pacientes contrae una infección relacionada con la atención a la salud, lo que resulta en la prolongación de la estancia en el hospital, aumento del costo de atención, y morbilidad y mortalidad significativas. Las infecciones más frecuentes son las de vías urinarias, casi siempre por el uso de sondas de Foley o los procedimientos urológicos; bacteriemia, a menudo por catéteres permanentes, pero también procedentes de sitios secundarios, como heridas quirúrgicas, abscesos, neumonía, aparato genitourinario y tubo digestivo; neumonía en enfermos intubados o con afectación del estado de conciencia; infecciones de la herida quirúrgica, infecciones por MRSA y colitis por Clostridioides difficile.

Algunos principios generales son útiles para evitar, diagnosticar y tratar infecciones hospitalarias:

1. Muchas infecciones son resultado del uso de dispositivos de monitorización o tratamiento invasivo, como catéteres intravenosos, sondas de Foley, derivaciones, drenes quirúrgicos, catéteres colocados por radiología intervencionista para drenaje, sondas nasogástricas y sondas bucotraqueales o nasotraqueales para apoyo ventilatorio. El retiro temprano de estos dispositivos reduce la posibilidad de aparición de infecciones.

2. Por lo general, los pacientes con infecciones hospitalarias se encuentran graves, su hospitalización ha sido prolongada y han recibido varios ciclos de antibioticoterapia de amplio espectro. Como resultado, las infecciones hospitalarias se originan a menudo por microorganismos resistentes a múltiples fármacos y se distinguen de las identificadas en la comunidad. Por ejemplo, S. aureus y S. epidermidis (causa frecuente de infección de dispositivos prostéticos) son muchas veces resistentes a la meticilina y la mayor parte de las cefalosporinas (la ceftarolina tiene actividad contra MRSA) y requieren tratamiento con vancomicina; Enterococcus faecium resistente a la ampicilina y la vancomicina; las infecciones por gramnegativos secundarias a Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas, E. coli productora de β-lactamasas de espectro extendido (ESBL, extended-spectrum beta-lactamases); y Klebsiella pueden ser resistentes a casi todos los antibacterianos. Al elegir el antibiótico para el tratamiento del paciente grave con una infección hospitalaria se debe considerar el historial de tratamientos con antibióticos y la “ecología local”. En pacientes graves se recomienda la protección de amplio espectro con vancomicina y carbapenem, con o sin aminoglucósido. Una vez que se aísla el agente patógeno y se conoce su sensibilidad, puede administrarse el fármaco de espectro más estrecho, menos tóxico y más rentable.

El uso extendido de antimicrobianos contribuye a la selección de microorganismos resistentes al tratamiento, aunque debe hacerse lo posible por limitar el espectro de cobertura y la duración innecesaria. Con mucha frecuencia se obtienen muestras para cultivo no confiables o interpretables que dan lugar al uso innecesario de antibióticos. El mejor ejemplo de este principio es el diagnóstico de infección del torrente sanguíneo o la relacionada con el catéter en pacientes febriles. Para evitar el uso innecesario de antibióticos deben considerarse de manera cuidadosa los resultados del cultivo. Un cultivo positivo de herida quirúrgica sin signos de infección o inflamación o de esputo sin infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, al igual que un urocultivo positivo en el paciente con sonda sin signos ni síntomas de pielonefritis, posiblemente representen colonización mas no infección.

A. Signos y síntomas

Las infecciones relacionadas con catéteres tienen un cuadro clínico variable que depende del tipo de catéter utilizado (periférico o venoso central, con o sin conducto interno). Los signos locales de infección pueden presentarse en el sitio de inserción, con dolor, eritema y secreción purulenta. La fiebre casi siempre está ausente en infecciones no complicadas; cuando se encuentra, tal vez indique afectación más diseminada, como bacteriemia, celulitis y tromboflebitis infecciosa. Casi nunca hay signos de infección en el sitio de inserción.

1. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos

Hasta 70% de los pacientes que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos sufren complicaciones debido a la fiebre que puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. Las causas infecciosas frecuentes incluyen catéteres, neumonía adquirida en el hospital y relacionada con el respirador, así como septicemia e infecciones de heridas quirúrgicas y de vías urinarias. La sinusitis clínicamente grave es poco común en las salas de cuidados intensivos.

Una causa importante no infecciosa es la enfermedad tromboembólica. La fiebre junto con hipotensión resistente al tratamiento y choque sugiere septicemia; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal, la crisis tiroidea y la reacción transfusional pueden tener presentación clínica similar. La fiebre farmacológica es difícil de diagnosticar y casi siempre es un diagnóstico de exclusión, a menos que haya otros signos de hipersensibilidad, como un exantema maculopapular típico (más frecuente con los β-lactámicos).

2. Fiebre en el paciente después de intervención quirúrgica

En estos pacientes, la fiebre es muy frecuente y en muchos casos se resuelve de forma espontánea. El momento de aparición de la fiebre en relación con la intervención quirúrgica y su naturaleza pueden ayudar al diagnóstico.

A. FIEBRE INMEDIATA (EN LAS PRIMERAS HORAS TRAS LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)

Tal vez se deba a fármacos administrados en el periodo perioperatorio, traumatismos de la intervención quirúrgica o infecciones preexistentes. En ese periodo es posible la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A o microorganismos mixtos. La hipertermia maligna es inusual y aparece 30 min a varias h después de la anestesia por inhalación y se caracteriza por hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiólisis, anomalías de electrolitos e hipotensión. Los principales recursos terapéuticos son el enfriamiento intensivo y el dantroleno. La aspiración de contenido gástrico ácido durante la intervención quirúrgica puede ocasionar neumonitis química (síndrome de Mendelson) que surge con rapidez, pero es transitoria y no requiere antibióticos. La fiebre por traumatismo quirúrgico suele desaparecer en dos a tres días; necesita más tiempo en casos más complicados y en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.

B. FIEBRE AGUDA (EN LA SEMANA POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)

La fiebre aguda se debe con frecuencia a causas comunes de infecciones hospitalarias, como neumonía por el respirador (incluida la neumonía por aspiración en pacientes con atenuación del reflejo nauseoso) e infecciones por el catéter. Las causas no infecciosas incluyen privación de alcohol, gota, embolia pulmonar y pancreatitis. La atelectasia consecutiva a una intervención quirúrgica se ha referido a menudo como causa de fiebre posoperatoria, pero no hay evidencia sólida que apoye una relación causal entre la presencia o el grado de atelectasia y la fiebre.

C. FIEBRE SUBAGUDA (AL MENOS UNA SEMANA DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA)

Las infecciones de la herida quirúrgica se desarrollan por lo general al menos una semana después de la intervención. El tipo de operación practicada anticipa determinadas causas infecciosas. Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiotorácicas pueden tener más riesgo de neumonía e infecciones superficiales y profundas de la herida quirúrgica esternal. La meningitis sin datos comunes de meningismo puede complicar las intervenciones neuroquirúrgicas. Las operaciones abdominales quizá causen abscesos abdominales profundos que requieren drenaje.

B. Datos de laboratorio

Se recomiendan los hemocultivos en todos los casos y se obtienen a menudo radiografías de tórax. Una tinción de Gram de esputo bien preparada y los cultivos semicuantitativos de esputo pueden ser útiles en algunos pacientes cuando existe una elevada probabilidad anterior a la prueba de neumonía, pero es probable que los múltiples criterios de exclusión limiten la posibilidad de generalizar esto a la mayoría de los pacientes, como los inmunodeprimidos e individuos con resistencia farmacológica. Se establecen otras medidas diagnósticas de acuerdo con el contexto clínico (p. ej., ecocardiografía transesofágica en un sujeto con bacteriemia por S. aureus).

Cualquier proceso febril en un paciente con catéter venoso central es indicación para obtener una muestra de sangre. El mejor método para valorar la bacteriemia consiste en hacer al menos dos cultivos de sangre periférica. El hemocultivo obtenido de un origen no identificado, un hemocultivo simple de cualquier sitio o el hemocultivo conseguido de un catéter son casi siempre positivos para estafilococos resistentes a la coagulasa, en particular S. epidermidis, lo que resulta en el uso inapropiado de la vancomicina. A menos que se obtengan cultivos de dos sitios separados de venopunción (no a través de catéteres), es imposible interpretar los resultados y se administra un tratamiento innecesario. Toda “seudobacteriemia” de ese tipo eleva los costos de laboratorio, el consumo de antibióticos y la duración de la hospitalización. En ocasiones es útil el estudio microbiológico del catéter retirado, pero solo cuando se lleva a cabo además de hemocultivos, no en lugar de, a partir de muestras de sitios periféricos. El tiempo diferencial hasta la positividad mide la diferencia del tiempo en que se tornan positivos los cultivos obtenidos de manera simultánea a través del catéter y de un sitio periférico. Una prueba positiva (casi 120 min de diferencia en tiempo) apoya la presencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, en tanto que un resultado negativo puede permitir la conservación del catéter en su sitio.

Es posible que los pacientes febriles con bacteriemia persistente a pesar del retiro del catéter infectado sufran complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis o focos metastásicos de infección (en particular por S. aureus). Está indicado realizar otros estudios, como Doppler venoso, ecocardiografía transesofágica, radiografías de tórax, y en algunos casos deben administrarse antibióticos durante cuatro a seis semanas. En el caso de tromboflebitis infecciosa, también se recomienda la anticoagulación con heparina, si no hay contraindicaciones.

Aunque casi todas las fiebres se deben a infecciones, 25% de los pacientes tiene fiebre de origen no infeccioso, incluida la causada por fármacos, la posoperatoria inespecífica (por daño hístico o necrosis), hematomas, pancreatitis, embolia pulmonar, infarto del miocardio y enfermedad isquémica intestinal.

El concepto de precauciones universales destaca que todos los pacientes se traten como si tuvieran una enfermedad de origen hematológico con posible transmisión; por lo tanto, todas las secreciones corporales se atienden con cuidado para evitar la diseminación de la enfermedad. Es preciso el aislamiento de las sustancias corporales, lo cual obliga a usar guantes siempre que el trabajador de atención a la salud prevea contacto con sangre o secreciones. Aunque se utilicen guantes, los trabajadores de la atención de la salud deben lavar sus manos de manera sistemática, ya que es el método más eficaz y el modo más fácil de evitar enfermedades hospitalarias. Es fácil la aplicación de un antiséptico de secado rápido a base de alcohol, requiere menos tiempo que el lavado de manos usual con agua y jabón, es más eficaz para disminuir la proliferación de microorganismos de las manos y promueve el cumplimiento con la descontaminación de las manos. Para la prevención de la transmisión de infección por C. difficile, el lavado de manos es más efectivo que los antisépticos a base de alcohol. Los trabajadores de la atención a la salud deben lavarse las manos siempre, aun después de retirar los guantes, en los casos sospechosos o confirmados de infección por C. difficile.

Los catéteres intravenosos periféricos deben reemplazarse cada tres a cuatro días. Algunos médicos hacen el reemplazo solo cuando hay indicación clínica o si el catéter se colocó de manera urgente. Los catéteres arteriales y los venosos centrales (incluidos los colocados en forma periférica) pueden permanecer por tiempo indefinido y se cambian o retiran cuando existe la sospecha clínica de infección, cuando ya no son funcionales o si ya no son necesarios. Se recomienda mantener las precauciones de barrera estéril (incluidos gorro, cubrebocas, bata, guantes y campo estéril) mientras se instalan los catéteres venosos centrales. Los catéteres venosos impregnados con antibiótico (minociclina más rifampicina o clorhexidina más sulfadiazina de plata) reducen las infecciones de los catéteres. Los catéteres urinarios permanente (Foley) impregnados con aleación de plata reducen la incidencia de bacteriuria relacionada con catéter, pero no disminuyen de manera consistente las infecciones urinarias relacionadas con catéter. Las mejores prácticas para prevenir la neumonía relacionada con el ventilador incluyen evitar la intubación cuando sea posible; reducir al mínimo la sedación e interrumpirla todos los días; estancamiento/drenaje de secreciones subglóticas arriba del manguito de la cánula; y elevación de la cabecera de la cama. Las cánulas endotraqueales recubiertas con plata pueden disminuir la incidencia de neumonía relacionada con el ventilador, pero tienen poco efecto en la duración de la estancia en el hospital y la mortalidad, por lo que no suelen recomendarse. Las infecciones urinarias relacionadas con un catéter y las infecciones vinculadas con un catéter intravenoso no son trastornos reembolsables por Medicare. La preparación preoperatoria de la piel con clorhexidina y alcohol (en lugar de yodopovidona) reduce la incidencia de infección posoperatoria. Otra conducta que permite evitar infecciones en el sitio quirúrgico es la identificación y tratamiento de los portadores nasales de S. aureus con ungüento nasal de mupirocina al 2% y jabón de clorhexidina. El baño diario de los pacientes de la ICU con paños impregnados con clorhexidina en lugar de agua y jabón disminuye la incidencia de infecciones y colonización relacionadas con la atención de la salud. La descontaminación selectiva del tubo digestivo con antibióticos no absorbibles, parenterales o ambos puede evitar la neumonía adquirida en el hospital y disminuir la mortalidad, pero su uso es limitado por la preocupación sobre el desarrollo de resistencia antibiótica. Los paquetes de prevención (práctica simultánea de más de una intervención) se aplican a menudo como una medida práctica para mejorar la atención en la institución de salud.

Para evitar las infecciones hospitalarias, son muy importantes los cuidados de enfermería (cambios de posición para evitar las úlceras por decúbito, cuidados de las heridas, elevación de la cama durante la alimentación por sonda para prevenir la aspiración). Asimismo, es primordial que los epidemiólogos del hospital vigilen las áreas de alto riesgo. En algunas instituciones se recomienda incluso llevar a cabo un estudio rápido de detección (búsqueda activa en cultivos) de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina cuando ingresan ciertos sujetos al hospital (p. ej., individuos recién hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, pacientes sometidos a hemodiálisis). Sin embargo, aparte del contexto de un brote de esta bacteria, no se sabe si esta medida reduzca la frecuencia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

Otra medida complementaria importante es la aplicación de vacunas, como las de las hepatitis A, hepatitis B, varicela, neumococo e influenza (véase más adelante la sección Inmunización contra enfermedades infecciosas).

A. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos

A menos que el enfermo tenga una lesión neurológica central con aumento de la presión intracraneal o temperatura > 41°C, hay menos necesidad fisiológica de mantener la eutermia. Se recomiendan la antibioticoterapia de amplio espectro empírica (cuadro 30–5) en pacientes con neutropenia e inmunodepresión, así como en los que se encuentran clínicamente inestables.

B. Infecciones relacionadas con catéteres

Algunos de los factores que influyen en las decisiones terapéuticas son el tipo de catéter, el microorganismo causal, la disponibilidad de vías alternas para introducir el catéter, la necesidad de una vía intravascular constante y la gravedad de la enfermedad.

En general, los catéteres deben retirarse si hay secreción purulenta en el sitio de salida; si el microorganismo corresponde a S. aureus, bacilos gramnegativos o Candida; si hay bacteriemia persistente (> 48 h, en tanto se administran antibióticos) o si hay complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis u otra enfermedad metastásica. Los catéteres venosos centrales pueden cambiarse sobre un alambre guía, siempre y cuando no haya eritema ni secreción purulenta en el sitio de salida y el paciente no tenga aspecto séptico. El microorganismo patógeno más común es el estafilococo coagulasa negativo resistente a la meticilina; por lo tanto, se debe administrar tratamiento empírico con vancomicina (15 mg/kg cada 12 h IV), siempre y cuando la función renal sea normal. En los pacientes con inmunodepresión o en los enfermos graves se puede administrar una cobertura empírica contra gramnegativos (cuadro 30–5).

La duración del tratamiento antimicrobiano depende del microorganismo patógeno y la gravedad de la afectación. En la bacteriemia no complicada suelen ser suficientes cinco a siete días para los estafilococos coagulasa negativos, incluso si se conserva el catéter original. En general, se recomiendan 14 días de tratamiento para las bacteriemias no complicadas ocasionadas por bacilos gramnegativos, Candida y S. aureus. La antibioticoterapia lock consiste en la instilación de concentraciones supraterapéuticas de antibióticos con heparina en la luz de los catéteres. El propósito es lograr concentraciones adecuadas de antibióticos para destruir a los microorganismos en el plástico. La antibioticoterapia lock puede usarse en infecciones sépticas por catéter causadas por patógenos grampositivos y gramnegativos y cuando debe mantenerse el catéter en una situación de salvamento.

• Pacientes con infección resistente a múltiples fármacos.

• Pacientes con fungemia, bacteriemia por S. aureus o bacteriemia persistente por cualquier organismo.

• Pacientes cuyos catéteres no puedes sustraerse.

• Pacientes con infecciones en varios sitios.

• Pacientes con función renal fluctuante o deficiente que dificulta ajustar la dosis de los antimicrobianos.

• Pacientes con colitis por C. difficile resistente o recurrente.