28-08: Detección de colesterol sanguíneo alto

Aunque la detección de trastornos del colesterol en todos los niños todavía es controversial, los adultos deben medir sus lípidos antes de la edad madura. Los pacientes con CVD y diabetes ameritan el mayor escrutinio de los lípidos porque tienen el riesgo más alto de sufrir manifestaciones adicionales en el corto plazo, por lo que tienen más que ganar con la reducción de los lípidos. Las medidas complementarias para disminuir el riesgo de ateroesclerosis se describen en el capítulo 10-10 y 10-14; la reducción de lípidos debe ser sólo una parte del programa para disminuir la progresión y los efectos de la enfermedad.

La mejor estrategia de detección y tratamiento para los adultos que no tienen enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es menos clara. Se han desarrollado varios algoritmos para guiar al médico en las decisiones terapéuticas, pero el tratamiento siempre debe individualizarse con base en el riesgo del paciente para maximizar el beneficio neto.

A pesar de que las guías de ACC/AHA de 2018 recomiendan la detección sistemática en busca de hipercolesterolemia en todos los adultos ≥ 20 años, el United States Preventive Services Task Force de Estados Unidos (USPSTF) sugiere comenzar a los 20 años de edad solo si existen otros factores de riesgo cardiovasculares como consumo de tabaco, diabetes, hipertensión, obesidad o el antecedente familiar de enfermedad cardiovascular prematura. Para varones con otros factores de riesgo se recomienda la detección desde los 35 años. La USPSTF no emite recomendaciones a favor o en contra de la detección habitual para trastornos en los lípidos en pacientes de 20 a 35 años sin riesgo elevado. Aunque no hay un intervalo establecido para los estudios de detección, éstos pueden repetirse cada cinco años para pacientes con riesgo medio o bajo, y con más frecuencia cuando las concentraciones se acercan a los umbrales terapéuticos.

En las personas sin CVD se debe calcular el riesgo de CVD a 10 años y también debe considerarse el riesgo de por vida. A pesar de que se recomienda el tratamiento en las personas con colesterol de LDL > 190 mg/100 mL (4.91 mmol/l) independientemente del riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular, también se recomienda en los demás pacientes el tratamiento con base en su riesgo cardiovascular global. Aunque otras calculadoras (como SCORE o QRISK) pueden ser más apropiadas en otras partes del mundo, el mejor método para calcular el riesgo a 10 años en Estados Unidos es el de Pooled Cohort Equations. Se introdujo por primera vez en los lineamientos de 2013 del ACC/AHA, Pooled Cohort Equations incluye ecuaciones separadas para pacientes de raza blanca y negra, y calculan el riesgo a 10 años de infarto miocárdico, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. Esto representa una mejoría sobre la antigua calculadora Framingham a 10 años (eCuadro 28–2), que incluye el riesgo de CHD, pero no el de accidente vascular cerebral. La calculadora de riesgo del ACC/AHA se encuentra en http://www.cvriskcalculator.com/ y existen aplicaciones móviles descargables. Aunque se ha demostrado que sobreestima el riesgo en algunas poblaciones modernas, incluidas aquellas con estado socioeconómico al menos moderado, el calculador de riesgo ACC/AHA se mantiene como un excelente punto de inicio para una discusión del riesgo. Existen versiones recalibradas de la calculadora para países de todo el mundo. El modelo LIFE-CVD es el mejor para ilustrar el riesgo de por vida y el beneficio del tratamiento (https://www.u-prevent.com/en-GB/HealthyCalculator/HealthyCalculator).

La toma de decisiones compartida es una parte central del tratamiento del colesterol en la prevención primaria. Por lo tanto, los lineamientos de 2018 AHA/ACC/Multi-society y los lineamientos de 2019 de ACC/AHA para prevención primaria identifican un conjunto de “factores intensificadores de riesgo” que podrían influir en el médico y el paciente en favor del tratamiento reductor de colesterol. El cuadro 28–1 lista estos factores intensificadores del riesgo que podrían considerarse, sobre todo en pacientes con riesgo limítrofe a intermedio (5% a 20% de riesgo cardiovascular a 10 años).

Es importante señalar que las guías de 2018 AHA/ACC/Multi-society y las guías de 2019 ACC/AHA para prevención primaria también identificar la calificación de calcio en arteria coronaria como la mejor prueba individual para una estratificación de riesgo adicional. La calificación de calcio coronario es una CT simple sin contraste sincronizada con el ciclo cardiaco que tarda 10 a 15 min en realizarse, conlleva la exposición a cerca de 1 mSv de radiación y cuesta entre 75 y 300 USD. A diferencia de los factores intensificadores de riesgo, que podrían inclinar al médico y al paciente hacia el tratamiento, la calificación de calcio arterial coronario también puede ayudar a identificar a los pacientes con poca probabilidad de beneficiarse con el tratamiento reductor de colesterol. Por ejemplo, cuando la calificación de calcio arterial coronario es cero en ausencia de tabaquismo o diabetes, el paciente tiene bajo riesgo y menor probabilidad de obtener un beneficio neto del tratamiento; en lugar de éste, la calificación de calcio arterial coronario puede repetirse unos cinco años después. La USPSTK no respalda la calificación de calcio como una prueba para detección amplia; por el contrario, la prueba debe reservarse para situaciones en las que los datos adicionales informen la toma de decisión compartida y tal vez cambie una decisión terapéutica.

Las estatinas casi siempre son el tratamiento de primera línea. Las decisiones terapéuticas se basan en la presencia clínica de enfermedad cardiovascular o diabetes, colesterol de LDL > 190 mg/100 mL (> 4.91 mmol/L), edad del paciente y el riesgo decenal calculado de presentar enfermedad cardiovascular. Las guías antes mencionadas definen cuatro grupos de pacientes que se beneficiarán de los estatínicos: 1) individuos con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica clínica; 2) personas con elevación primaria del colesterol de LDL > 190 mg/100 mL (4.91 mmol/L); 3) individuos de 40 a 75 años con diabetes y LDL ≥ 70 mg/100 mL (≥ 1.81 mmol/L), y 4) personas de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o diabetes clínicas, con LDL de 70 a 189 mg/100 mL (1.81 a 4.91 mmol/L) y un riesgo decenal de CVD calculado ≥ 7.5% o mayor.

La ezetimiba y los inhibidores de PCSK9 tienen las recomendaciones más sólidas como tratamiento de segunda línea para pacientes con 1) CVD cuyo LDL con tratamiento con estatina permanezca arriba del límite de tratamiento de 70 mg/100 mL o 2) posible hipercolesterolemia familiar con LDL basal mayor de 190 mg/100 mL (4.91 mmol/L) cuya LDL permanezca arriba del límite de tratamiento de 100 mg/100 mL. En pacientes de alto riesgo, el tratamiento con ezetimiba se favorece en parte por su bajo costo, mientras que en pacientes con riesgo muy alto debe considerarse el tratamiento inhibidor de PCSK9.

Las guías previas de detección y tratamiento se diseñaron para varones y mujeres. En los estudios de metaanálisis que incluyen a mujeres con cardiopatía conocida se observó que las estatinas también evitan la recurrencia de infartos miocárdicos en mujeres. Aunque la mayoría de los expertos recomienda la aplicación de las mismas guías de prevención primaria en todos los pacientes, los médicos deben estar conscientes de la incertidumbre en esta área. Las estimaciones de riesgo cardiovasculares a 10 años pueden ser muy útiles en mujeres, porque un porcentaje alto de ellas, a diferencia de los varones, tendrá riesgos estimados de CHD a 10 años < 7.5% al año, por lo que es menos probable que se beneficien del tratamiento, a menos que las concentraciones séricas de LDL se encuentren muy altas (> 190 mg/100 mL o 4.91 mmol/L).

El metaanálisis de los datos que relacionan el colesterol con la CVD en adultos mayores sugiere que no es un factor de riesgo para CVD en personas > 75 años de edad. Los estudios clínicos rara vez incluyeron a estos pacientes. Una excepción es el Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER). En este estudio, los adultos de edad avanzada con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) se beneficiaron con la administración de estatinas, pero no aquellos sin enfermedad cardiovascular (prevención primaria). Las guías de ACC/AHA/Multi-society de 2018 sugieren continuar la administración de estatínicos en personas > 75 años que tienen enfermedad cardiovascular. Sin embargo, las guías en cuestión no sugieren la detección sistemática ni el tratamiento de personas mayores de esa fecha que no tienen manifestaciones de enfermedad cardiovascular. Las decisiones individuales de los pacientes de suspender el tratamiento deben basarse en el estado funcional general y la esperanza de vida, las enfermedades asociadas y la preferencia del enfermo, y deben tomarse en el contexto de los objetivos terapéuticos generales y las decisiones para el final de la vida.