36-02: Candidosis

Para Candida glabrata resistente a azoles y equinocandinas, es útil la formulación lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg / kg por vía IV).

• Microbiota normal, pero con patógenos oportunistas.

• Enfermedad típica de las mucosas, particularmente vaginitis y candidosis bucal/esofágica.

• Candidosis oral o vaginal persistente e inexplicable: hacer pruebas para virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o diabetes mellitus.

• Los resultados de (1,3)-beta-D-glucano pueden ser positivos en la candidemia incluso cuando los hemocultivos son negativos.

En casi todas las personas es posible encontrar Candida albicans en la boca, la vagina y las heces. Las lesiones cutáneas y bucales se analizan en los capítulos 6-31: Candidosis mucocutánea y 8-17 Candidosis bucal, respectivamente. La inmunodeficiencia celular predispone a la enfermedad mucocutánea. Cuando no se reconoce otra causa subyacente, la candidosis vaginal o bucal persistente debe llevar a sospechar infección por VIH o diabetes. Los factores de riesgo de la candidosis invasiva incluyen neutropenia prolongada, cirugías abdominales recientes, antibioticoterapia de amplio espectro, nefropatía y presencia de catéteres intravasculares (sobre todo cuando se utilizan para suministrar nutrición parenteral total).

A. Candidosis de mucosas

La candidosis vulvovaginal ocurre en aproximadamente el 75% de las mujeres durante su vida. Los factores de riesgo incluyen embarazo, diabetes mellitus no controlada, tratamiento con antibióticos de amplio espectro, uso de corticosteroides e infección por VIH. Los síntomas son prurito vulvar agudo, secreción vaginal con ardor y dispareunia.

El tipo más común de enfermedad grave de las mucosas es la afección esofágica. Los síntomas de presentación incluyen odinofagia subesternal, reflujo gastroesofágico o náusea sin dolor retroesternal. Si bien es común la vinculación con candidosis bucal, no siempre está presente. El diagnóstico se confirma mejor mediante endoscopia con biopsia y cultivo.

B. Candida en orina

La mayoría de los casos de Candida en orina son asintomáticos y representan contaminación de la muestra o colonización de la vejiga. Sin embargo, los signos y síntomas de las infecciones verdaderas por Candida del aparato urinario son prácticamente idénticos a los de las infecciones bacterianas de ese aparato y pueden incluir manifestaciones como urgencia para la micción, dificultad para emitir el chorro, fiebre, escalofríos o dolor en el costado.

C. Candidiosis invasiva

La candidosis invasiva puede ser 1) candidemia (infección del torrente sanguíneo) sin una infección profundamente arraigada; 2) candidemia con infección profundamente arraigada (típicamente ojos, riñón, o abdomen); y 3) candidosis profundamente arraigada en ausencia de infección del torrente sanguíneo (es decir, candidosis hepatoesplénica. Las proporciones variables de estas entidades clínicas dependen de los factores de riesgo predominantes para los pacientes afectados (es decir, neutropenia, catéteres vasculares permanentes, posquirúrgico).

La presentación clínica de la candidemia varía desde fiebre mínima hasta choque séptico que puede parecerse a una infección bacteriana grave. El diagnóstico de infección invasiva por Candida es problemático porque los hongos del género Candida a menudo se aíslan de mucosas en ausencia de enfermedad invasiva, mientras que los hemocultivos son positivos en solo el 50% de las veces en casos de una infección invasiva. Los resultados consecutivamente positivos de (1,3)-beta-D-glucano pueden ser utilizados para guiar el tratamiento empírico en pacientes de alto riesgo, incluso en ausencia de hemocultivos positivos.

La candidosis hepatoesplénica puede ocurrir después de neutropenia prolongada en pacientes con cánceres hematológicos subyacentes, pero esta entidad es menos común en la era de profilaxis antimicótica generalizada. Típicamente, la fiebre y el dolor abdominal variable se manifiestan semanas después de la quimioterapia, cuando se han recuperado los recuentos de neutrófilos. Los hemocultivos suelen ser negativos.

D. Endocarditis por Candida

La endocarditis por Candida es una infección poco común que afecta a pacientes con válvulas cardiacas protésicas o candidemia prolongada, como con catéteres permanentes. El diagnóstico se establece de manera definitiva por medio del cultivo de Candida proveniente de vegetaciones al momento de la sustitución de la válvula.

A. Candidosis de mucosas

Son eficaces contra la candidosis vulvovaginal algunos preparados azólicos tópicos u orales. Una sola dosis de 150 mg de fluconazol por vía oral muestra eficacia equivalente a los preparados tópicos, con mayor aceptación por parte del paciente. Las preparaciones tópicas de azol incluyen clotrimazol, tableta vaginal de 100 mg por siete días, o miconazol, supositorio vaginal de 200 mg por tres días. Es frecuente la recurrencia de la enfermedad, pero puede disminuir si cada semana se administran 150 mg de fluconazol por VO. La candidosis vulvovaginal causada por cepas no albicans (p. ej., Candida glabrata) es cada vez más reconocida y puede requerir tratamientos alternativos (como ácido bórico intravaginal) en un escenario de resistencia a los azoles.

El tratamiento de la candidosis esofágica depende de la gravedad de la enfermedad. Si los pacientes pueden deglutir e ingerir volúmenes adecuados de líquidos, se recomienda fluconazol, 200 a 400 mg al día durante 14 a 21 días. Los pacientes que no pueden tolerar el tratamiento por VO deben recibir fluconazol intravenoso, 400 mg al día, o una equinocandina. Las opciones para pacientes con enfermedad resistente al fluconazol incluyen solución oral de itraconazol, 200 mg al día; voriconazol VO o IV, 200 mg dos veces al día; o una equinocandina intravenosa (caspofungina, dosis de carga de 70 mg, después 50 mg/día; anidulafungina, 200 mg/día; o micafungina IV, 150 mg/día). Las tabletas de posaconazol, 300 mg/día, también se pueden considerar para la enfermedad con resistencia al fluconazol. La recaída es frecuente con todos los fármacos si existe una infección subyacente de VIH sin reconstitución inmunitaria adecuada.

B. Candida en orina

La presencia de cándidas en orina se resuelve al interrumpir el uso de antibióticos o extraer la sonda vesical. No se ha demostrado beneficio clínico con el tratamiento de la candiduria asintomática, pero si persiste debe llevar a sospechar la existencia de una infección invasiva. Al persistir la candiduria sintomática es posible recurrir al fluconazol por VO en dosis de 200 mg / día durante siete a 14 días. Los azoles de nueva generación (p. ej., voriconazol) y las equinocandinas no se consideran parte del tratamiento tradicional de las infecciones urinarias por Candida por la concentración tan baja que alcanza el fármaco activo en la orina.

C. Candidosis invasiva

Las guías de la Infectious Diseases Society of America de 2016 para el tratamiento de la candidemia recomiendan una equinocandina intravenosa como tratamiento de primera línea (es decir, caspofungina (70 mg una vez y continuar con 50 mg por vía IV por día), micafungina (100 mg por día) o anidulafungina (200 mg una vez y continuar con 100 mg por día). Una alternativa aceptable para pacientes menos graves sin exposición reciente a compuestos azólicos es la administración de fluconazol VO o IV (800 mg una vez y continuar con 400 mg por día). El voriconazol (400 mg dos veces al día para dos dosis, después 200 mg dos veces al día) también es eficaz para la candidemia, pero tiene pocas ventajas sobre el fluconazol, a menos que la infección sea causada por cepas resistentes al fluconazol. Un estudio con asignación al azar de 2019 no logró demostrar la no inferioridad de isavuconazol frente a caspofungina para pacientes con candidosis invasiva; se necesita más investigación para establecer las funciones de posaconazol e isavuconazol en el tratamiento de la candidemia.

El tratamiento para la candidemia debe continuarse dos semanas después del último hemocultivo positivo y de la resolución de los síntomas y de los signos de infección. Se recomienda un examen de fondo de ojo con dilatación de la pupila para todo paciente con candidemia, con el fin de descartar endooftalmitis y obtener muestras para repetir los hemocultivos con el fin de demostrar la eliminación del microorganismo. Las pruebas de susceptibilidad se recomiendan en todas las cepas aisladas de Candida del torrente sanguíneo; una vez que los pacientes se han estabilizado clínicamente, el tratamiento parenteral puede suspenderse y completar el tratamiento con fluconazol oral, 400 mg al día para las cepas susceptibles. Se recomienda el retiro o cambio de catéteres intravasculares en pacientes con candidemia, en quienes se sospecha que el catéter es la fuente de infección. La candidosis hepatoesplénica requiere tratamiento hasta que las lesiones se hayan resuelto radiográficamente.

Las especies de Candida no albicans representan más del 50% de los aislados en muestras de sangre y, a menudo, tienen patrones de resistencia diferentes a los de C. albicans. Se recomienda la administración de una equinocandina para el tratamiento de la infección por C. glabrata con una transición a fluconazol o voriconazol oral reservada para pacientes cuyas cepas son susceptibles a estos agentes. Para las cepas con resistencia a azoles y equinocandinas, se puede utilizar una formulación lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg/kg por vía IV al día). C. krusei suele ser resistente al fluconazol, por lo que debe tratarse con un fármaco alternativo como una equinocandina o voriconazol. El fluconazol puede ser un tratamiento óptimo para Candida parapsilosis por posible resistencia a las equinocandinas en tales aislados. Se han descrito casos de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria por Candida auris resistente a múltiples fármacos en varios países, incluyendo Estados Unidos, y la mayoría de los casos fueron tratados con equinocandinas más control de fuentes ambientales.

D. Endocarditis por Candida

Los mejores resultados se obtienen con una combinación de tratamiento médico y quirúrgico (reemplazo de válvula). Las formulaciones lipídicas de anfotericina B (3 a 5 mg/kg/día) o como equinocandinas en dosis elevadas (caspofungina, 150 mg/día; micafungina, 150 mg/día o anidulafungina, 200 mg/día) se recomiendan como tratamiento inicial. La fase de disminución o supresión por largo plazo para candidatos no quirúrgicos se puede realizar con fluconazol a una dosis de 6 a 12 mg/kg/día para los patógenos susceptibles.

E. Prevención de candidosis invasiva

En pacientes de alto riesgo sometidos a quimioterapia de inducción, o que serán objeto de trasplante de médula ósea o hígado, se ha demostrado que la profilaxis con fármacos antimicóticos previene las infecciones micóticas invasivas, aunque no hay certeza del efecto de este método en la mortalidad ni del fármaco de elección. Aunque el aislamiento de especies de Candida de los sitios de la mucosa aumenta la posibilidad de candidosis invasiva entre pacientes críticamente enfermos, los ensayos de fármacos antimicóticos empíricos en tales situaciones no han mostrado un beneficio clínico claro.