Ante el problema de la disminución de su eficacia no se recomienda iniciar el tratamiento con un solo azólico, en el caso de meningitis aguda por criptococos. La anfotericina B liposómica, 3 a 4 mg/kg por día por vía IV por 14 días es el fármaco preferido como tratamiento de inducción, seguido de ocho semanas adicionales de fluconazol, 400 mg por día por VO, para su consolidación (cuadro 36–1). Este régimen ha sido bastante eficaz para lograr respuestas clínicas y esterilización del líquido cefalorraquídeo en casi el 70% de los pacientes. El añadir flucitosina se ha asociado con mejoría de la supervivencia, pero es común la toxicidad. La flucitosina se administra por VO en dosis de 100 mg/kg por día dividida en cuatro dosis iguales administradas cada 6 h. Durante la administración de flucitosina es importante vigilar con detenimiento y en forma seriada los parámetros hematológicos y también ajustar la dosis ante cualquier decremento de la función renal. El costo de la flucitosina la ha hecho prohibitivamente cara en áreas con recursos limitados. Puede utilizarse fluconazol (800 a 1 200 mg diarios por VO) con anfotericina B cuando no se cuente con flucitosina o los pacientes no la toleren. Hay que realizar punciones lumbares frecuentes y repetidas o derivaciones ventriculares para controlar la elevada presión del líquido cefalorraquídeo o la aparición de la hidrocefalia como complicación. Los corticosteroides no deben ser usados. La imposibilidad de resolver la elevación de la presión intracraneal es causa importante de morbilidad y mortalidad. Los indicadores para suspender el tratamiento con anfotericina B e iniciar la sustitución con fluconazol oral son una respuesta clínica favorable (disminución de la temperatura; mejoría de la cefalea, náusea, vómito y valoraciones del estado mental); mejoría de los parámetros bioquímicos en el líquido cefalorraquídeo; y, más importante aún, cultivo del líquido cefalorraquídeo negativo. Se ha demostrado que las determinaciones seriadas de los títulos de antígenos criptocócicos tienen un valor limitado en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Es razonable una conducta similar para pacientes con meningitis criptocócica en ausencia de sida, aunque la tasa de mortalidad es mucho mayor. El tratamiento se continúa casi siempre hasta que los cultivos de líquido cefalorraquídeo se tornan negativos. Es importante el tratamiento antimicótico de mantenimiento después de la crisis aguda en personas con sida, ya que de otra manera la tasa de recurrencias es > 50%. El fluconazol, 200 mg / día por VO, constituye el régimen de mantenimiento ideal, con disminución de la tasa de recurrencias casi diez veces en comparación con el placebo y tres respecto de la anfotericina B semanal en individuos cuyo líquido cefalorraquídeo se ha esterilizado por el tratamiento de inducción. Después del régimen terapéutico exitoso de la meningitis criptocócica es posible interrumpir la profilaxis secundaria con fluconazol en enfermos con sida que muestran una respuesta satisfactoria al tratamiento antirretroviral (p. ej., recuento > 100 a 200 células CD4/µL por al menos seis meses). Las guías clínicas publicadas sugieren que se pueden usar de seis a 12 meses de fluconazol como tratamiento de mantenimiento en pacientes sin sida, después de un tratamiento exitoso de la enfermedad aguda.