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La valoración de las quemaduras agudas a través de telemedicina ofrece acceso preciso y rentable a un especialista en quemados durante las 48 h cruciales después de una quemadura.
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A. Reanimación inicial
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1. Valoración primaria
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Los pacientes con quemaduras requieren una valoración completa en busca de traumatismos que incluya ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) Se inicia con la valoración y tratamiento de las vías respiratorias (airway). Se debe considerar la intubación de pacientes con lesiones por inhalación temprana para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, ya que esto se vuelve cada vez más difícil a medida que los tejidos se vuelven edematosos. Se administra oxígeno complementario (respiración) y se obtiene un acceso vascular para la reanimación con líquidos (circulación), simultáneamente se inicia la reanimación. Luego, se valora la discapacidad (estado neurológico), seguida por una exposición completa del paciente con una exploración detallada para valorar la extensión de la quemadura y las lesiones concomitantes.
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A. CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
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Se recomienda la intubación temprana en casos de inhalación de humo o lesión térmica directa de las vías respiratorias altas (indicada por quemadura de cejas o vello facial y esputo carbonáceo) debido al aumento del edema de las vías respiratorias causado por la exposición a productos de combustión y calor directo. Se debe evitar la extubación en las primeras 48 a 72 h por el riesgo de edema persistente de las vías respiratorias durante el periodo de la desviación dinámica de líquido al principio de la reanimación. Las valoraciones seriadas de las vías respiratorias y la respiración son necesarias porque se pueden desarrollar compromiso de las vías respiratorias y ARDS, lo que requiere intubación endotraqueal o cricotirotomía, particularmente en aquellos con lesión por inhalación. Por lo general, las radiografías de tórax son normales, pero pueden mostrar un cuadro de ARDS 24 a 48 h más tarde, sobre todo si el daño por inhalación fue grave. Las lesiones por inhalación deben vigilarse con series de gases arteriales y broncoscopia. Dependiendo de dónde ocurrió la quemadura, se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas al paciente en busca de exposición a cianuro y otros gases tóxicos, como se indica. No está indicado el uso de corticoesteroides de rutina o el uso de antibioticoterapia.
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Se debe obtener acceso vascular en todos los pacientes quemados. Los catéteres venosos periféricos de gran calibre son preferibles. Si no se pueden colocar vías periféricas o si el paciente está en choque refractario a la reanimación con líquidos, se debe establecer un acceso central o interósea.
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C. REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
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La quemadura que abarcan más de 15% de la TBSA, causan exudados capilares generalizados; en este caso se necesita restitución del volumen intravascular con cantidades grandes de soluciones de cristaloides de manera ideal lactato sódico o Plasma-Lyte. Se conocen muchas guías para el tratamiento con líquidos, y de las más reconocidas es la fórmula de Parkland (http://www.mdcalc.com/parkland-formula-burns) en que se ha calculado que las necesidades de líquidos en las primeras 24 h son de 4 mL/kg, multiplicados por el porcentaje de superficie corporal quemada. La mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 h con base en el momento en que ocurrió la lesión, y no en la hora que se recibió al quemado en la unidad de asistencia médica. El resto de la solución se administra en las siguientes 16 h. A veces se necesita un volumen muy grande de soluciones. Por ejemplo, en una quemadura de más de 40% de la superficie corporal total en una víctima de 70 kg, se necesitan 11.2 L en las primeras 24 h [4 mL × 40 (%) × 70 (kg) = 11 200 mL)]. Estas son guías y deben ajustarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la reanimación. Las soluciones cristaloides solas pueden ser insuficientes para restablecer la precarga cardiaca durante el periodo de choque por quemadura. Por el contrario, el médico debe buscar signos clínicos de sobrecarga de volumen, puesto que la reanimación excesiva genera complicaciones pulmonares y síndrome compartimental por edema. Las necesidades de líquidos pueden aumentar en caso de lesiones profundas por electricidad y daño por inhalación.
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La idoneidad de la reanimación se establece a través de parámetros clínicos, que comprenden gasto y densidad urinarios, presión arterial, pulso, temperatura y presión venosa central. Es fundamental colocar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario. Durante esta fase del tratamiento no se administran diuréticos a menos que exista sobrecarga de líquido. Tampoco se administran coloides durante la reanimación sistemática de una quemadura por sus efectos nocivos sobre la filtración glomerular y su vínculo con el edema pulmonar. La necesidad de restituir más de 150% de los valores calculados de líquidos indica una posible lesión no diagnosticada, otras enfermedades concomitantes y un pronóstico más sombrío.
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Es un aspecto fundamental en pacientes con lesiones por quemaduras. El tratamiento consiste en fármacos antiinflamatorios no esteroideos y opioides (VO o vía IV) (véase el cap. 5–11 Estrategias farmacológicas para el tratamiento del dolor). Se pueden utilizar ketamina sublingual o intravenosa y bloqueos nerviosos locales para obtener analgesia adicional.
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2. Quimioproprofilaxis
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A. INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
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El personal de atención de la salud debe corroborar la situación en cuanto a vacunas antitetánicas y actualizarla en todos los quemados (véase Tétanos en el cap. 33).
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En todas las quemaduras no superficiales, deben aplicarse antibióticos tópicos. No está indicada la profilaxis con dichos productos por vía sistémica.
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3. Tratamiento quirúrgico
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Conforme se acumula el líquido de edema, puede surgir isquemia debajo de cualquier escara constrictora de una extremidad, cuello, tórax o tronco si la quemadura de espesor total es circunferencial. Por medio de incisiones de escarotomía a través de la escara insensible, se puede salvar la vida y la extremidad y se realiza junto a la cama del paciente tanto en urgencias como en el quirófano.
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Está indicada en cualquier síndrome compartimental para evitar un mayor daño de los tejidos blandos, vasos y nervios cuando el edema de los tejidos blandos genera presión elevada en los tejidos profundos de los brazos y piernas, puesto que estos compartimientos se dividen por la fascia que es poco elástica. Los médicos deben vigilar de forma seriada a los pacientes en busca de signos tempranos del síndrome mencionado, en particular los que tienen quemaduras circunferenciales.
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C. DESBRIDAMIENTO, APÓSITOS Y ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Y SISTÉMICOS
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Las quemaduras menores deben desbridarse para conocer la profundidad del daño y realizar limpieza minuciosa. Luego, el cuidado diario de la herida debe abarcar los desbridamientos necesarios, así como la aplicación de antibióticos y apósitos. Los apósitos de película transparente o biosintéticos, como Tegaderm y Biobrane, pueden ser reservados para quemaduras limpias superficiales y de espesor parcial. Las quemaduras químicas agudas se tratan de manera distinta a las térmicas y eléctricas. En las quemaduras químicas es importante eliminar de inmediato y enjuagar la sustancia agresora. El tratamiento específico de cada herida depende de la sustancia química causal. A veces es útil consultar con un centro de toxicología. Las quemaduras por ácido fluorhídrico se enjuagan y luego se aplica una mezcla tópica de calcio. La colaboración del paciente es esencial y el control adecuado del dolor para que el tratamiento extrahospitalario sea adecuado. El médico tratante debe revalorar la herida en 24 a 72 h en busca de signos de infección.
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Con los cuidados de la quemadura se busca protegerla y evitar que se seque y también que no se produzca mayor daño o infecciones. La limpieza regular y minuciosa de las zonas quemadas es una intervención de importancia crítica. Las quemaduras menores (de espesor parcial) se reepitelizan de forma espontánea en siete a 10 días. Se puede aplicar antibióticos tópicos después de la limpieza de la herida. Los antibióticos tópicos son indoloros, fáciles de aplicar y eficaces contra la mayor parte de los microorganismos patógenos de la piel. La investigación ha demostrado los beneficios de la miel de grado médico, sulfato de framicetina (soframicina), crema de aloe vera, ungüento para quemaduras expuestas húmedas (MEBO, moist exposed burn ointment) como alternativas tópicas más rentables que la sulfadiazina de plata, que ya no se recomienda. Se ha demostrado el beneficio de apósitos de nailon para disminuir la duración de la hospitalización, controlar el dolor y evitar la infección.
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En pacientes con quemaduras graves, la escisión y colocación de injertos de las áreas quemadas se puede llevar a cabo desde las 24 h después de la lesión o cuando el paciente tolere los procedimientos desde el punto de vista hemodinámico. La prevención meticulosa de infecciones, seromas, formación excesiva de tejido de granulación y desnutrición, acortan la cicatrización completa de la herida en los pacientes que reciben un injerto de piel. El tratamiento definitivo es el autoinjerto de piel. Se debe evitar las infecciones del autoinjerto puesto que éstas constituyen la causa principal de que se pierda el injerto. Los estudios han demostrado que los antibióticos perioperatorios reducen este riesgo, pero aumentan el riesgo de otras complicaciones vinculadas con los antibióticos (colonización y multirresistencia).
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Es importante vigilar de manera estrecha y tratar la infección generalizada ya que sigue siendo una causa importante de complicaciones en personas con quemaduras amplias y casi todos los pacientes con quemaduras graves presenta uno o más episodios de septicemia durante su hospitalización. Los antibióticos deben tener actividad contra microorganismos específicos obtenidos en el cultivo. Las infecciones intrahospitalarias son cada vez más comunes. En las quemaduras con frecuencia se aislan Staphylococcus (S. aureus coagulasa negativo, resistente a la meticilina y sensible a la meticilina), Enterococcus resistente a la vancomicina y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones por P. aeruginosa y las micosis (cigomicosis cutánea) tienen una morbimortalidad en especial elevada. El uso rutinario de hemocultivos está indicado en pacientes con quemaduras graves para definir la presencia de una infección generalizada que no se manifiesta con los signos típicos de septicemia.
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D. TRATAMIENTO DE LA HERIDA
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Después de la reanimación con líquidos, el objetivo del tratamiento es el cierre rápido y estable de la herida. Las heridas que no cicatrizan espontáneamente en un lapso de siete a 10 días (es decir, quemaduras profundas de segundo o tercer grados) deben ser tratadas por un especialista por medio de escisión y autoinjerto (eFig. 37–5); de lo contrario aparece tejido de granulación y es posible que se infecte (eFig. 37–6). La calidad de la piel en las quemaduras profundas de espesor parcial regeneradas es marginal por la dermis tan delgada que se forma.
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Los injertos alógenos de queratinocitos cultivados permiten cubrir rápidamente las quemaduras superficiales. La sustitución de piel con injertos cultivados, puede salvar la vida del paciente. Sin embargo, aunque el sustituto de dermis tiene elementos histológicos dérmicos casi normales, carece de anexos y muy pocas fibras elásticas. La aplicación transoperatoria de selladores tópicos a base de fibrina reduce la hemorragia, mejora el resultado estético y mejora la adherencia posoperatoria del injerto. La causa principal de rechazo al injerto cutáneo es la infección de la herida.
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E. SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
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El síndrome del compartimiento abdominal es una afección potencialmente letal que puede desarrollarse en pacientes con quemaduras graves, con tasas de mortalidad de aproximadamente el 60% a pesar de la intervención quirúrgica. Las presiones intraabdominales marcadamente aumentadas pueden causar daño pulmonar e insuficiencia de órganos multisistémicos. El diagnóstico se confirma mediante presiones de la vejiga superiores a 30 mmHg en pacientes de riesgo. La descompresión abdominal quirúrgica puede mejorar la ventilación y el suministro de oxígeno, pero es posible que no afecte la supervivencia.
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Los pacientes con quemaduras necesitan medidas extensas de apoyo, tanto fisiológicas como psicológicas. Es importante mantener en límites normales la temperatura central y evitar la hipotermia (debe conservarse la temperatura ambiente a 30°C o más) en personas cuya quemadura abarca más de 20% de la TBSA puesto que el estado hipermetabólico de las quemaduras es exacerbado por una temperatura ambiental baja. Las víctimas de quemaduras están expuestas a riesgo de muchas complicaciones, como daño de vías respiratorias, ARDS o insuficiencia respiratoria que no reacciona a medidas máximas de sostén ventilatorio, septicemia, insuficiencia de múltiples órganos y tromboembolia venosa.
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Los pacientes quemados tienen mayores necesidades metabólicas y energéticas para la cicatrización de heridas y requieren una valoración cuidadosa y una nutrición óptima. La alimentación entérica puede iniciarse una vez que el íleo del período de reanimación se haya resuelto para satisfacer los requisitos metabólicos aumentados después de una lesión por quemadura, debido en gran parte a la síntesis del cuerpo entero y al aumento de los ciclos de sustrato de ácidos grasos. Si el paciente no tolera una alimentación por sonda con pocos residuos, debe iniciarse la alimentación parenteral de inmediato a través de un catéter venoso central. Contrario de las enseñanzas convencionales, la información actual indica que la mayoría de los pacientes se puede alimentar en forma adecuada con una energía de 100% a 120% del gasto energético basal calculado (BEE, basal energy expenditure). Una guía útil es proporcionar 25 kcal/kg de peso corporal + 40 kcal por porcentaje de superficie quemada. La nutrición temprana e intensiva (por vías parenteral o enteral) disminuye la frecuencia de infecciones, reduce el tiempo de recuperación, la frecuencia de complicaciones no infecciosas, la duración de la permanencia hospitalaria, las secuelas a largo plazo y la mortalidad.
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La prevención de cicatrices a largo plazo sigue siendo un problema en pacientes con quemaduras graves. El régimen habitual incluye corticosteroides inyectados, gel o parches de silicón, compresión y revisión de las escaras. Las secuelas a largo plazo pueden reducirse mediante las siguientes estrategias: 1) consulta con un especialista en quemaduras, ya sea directamente o por telemedicina, 2) prevención de infecciones, 3) nutrición temprana, 4) rehabilitación intensiva temprana, 5) prendas compresivas y, 6) apoyo psicológico temprano y continuo. Las reconstrucciones complejas por microcirugía, que incluyen colgajos reconstructivos prefabricados, ofrecen grandes beneficios a las pacientes con quemaduras graves y lesiones en cuello, manos y brazos (eFig. 37–7).
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