37-12: Exposición a radiaciones

• El daño por radiación depende del origen, el tipo, la cantidad, la duración, el sitio corporal y la susceptibilidad, así como de la acumulación de exposiciones del paciente.

• En las últimas décadas se ha incrementado de manera dramática el contacto con las radiaciones por estudios de diagnóstico médico.

• Es importante orientar a los médicos y los pacientes en cuanto a considerar los riesgos de la radiación por métodos de diagnóstico clínico; tales riesgos deben compararse con los beneficios de los estudios de imagen necesarios.

• Todo paciente debe llevar un registro de los estudios imagenológicos a los que se ha sometido y copias de las interpretaciones médicas.

La exposición a la radiación puede ocurrir por causas ambientales, ocupacionales, atención médica, situaciones accidentales o intencionales (terrorismo). Con los progresos en la tecnología nuclear en los campos de la medicina, la energía y la industria, hay un riesgo cada vez mayor de que los pacientes, los trabajadores ocupacionales y el público estén expuestos a radiaciones. La magnitud del daño depende del tipo, la cantidad y la duración de la exposición; de los órganos expuestos y el grado de rotura del DNA; de las funciones metabólicas y celulares y la edad, los trastornos primarios, la susceptibilidad y las exposiciones acumuladas de la víctima.

Los profesionales que trabajan con radiaciones o sus víctimas deben tener conocimiento de física básica de las radiaciones para identificar el riesgo, los pasos a seguir ante una exposición y minimizar la propagación previsible de la exposición. La radiación consta de ondas o partículas energéticas que viajan en el espacio. Estas ondas o partículas energéticas se irradian (se desplazan hacia afuera en todas direcciones) desde la fuente. La radiación se produce de fuentes no ionizantes o ionizantes. La forma no ionizante irradia escasa energía que causa lesiones por daño térmico local (como microondas, rayos ultravioleta, luz en el espectro visible y ondas de radio). La modalidad ionizante entraña gran energía que daña el cuerpo de varios modos (como roturas celulares y del DNA, y mutaciones). La radiación ionizante es electromagnética (rayos X y γ) o por partículas (α o β, neutrones y protones). La exposición puede ser externa, interna o de ambos tipos.

El sitio de internet de la International Commission on Radiological Protection (ICRP) proporciona recomendaciones más actualizadas para protegerse de la radiación ionizante (http://www.icrp.org/index.asp). La ICRP utiliza el término “reacción hística” para describir los efectos biológicos de la exposición a la radiación. En la terminología de las radiaciones, un rad es la unidad de la dosis absorbida y un rem es la unidad de cualquier dosis de radiaciones que reciben los tejidos del cuerpo en términos de su efecto biológico estimado. El Roentgen se refiere a la dosis de radiación que se suministra al organismo. Para las radiaciones con rayos X o rayos gamma, los rems, rads y Roentgens son prácticamente lo mismo. Para la radiación de partículas y materiales radiactivos, estos términos varían considerablemente (p. ej., para los neutrones, un rad = 10 rems). En la nomenclatura del Sistema Internacional (SI), el rad ha sido sustituido por el gray (Gy) y 1 rad es = 0.01 Gy = 1cGy. La sustitución del rem en el SI es el Sievert (Sv) y un rem = 0.01Sv. La Organización Mundial de la Salud publica guías sobre emergencias por radiación (https://www.who.int/ionizing_radiation/a_e/en/). Estas guías incluyen intervenciones recomendadas durante las fases de emergencia temprana, intermedia y tardía, y el manejo de su impacto psicosocial.

La exposición a radiación causa efectos agudos y tardíos. Es importante obtener los antecedentes de eventos con el fin de valorar la cantidad de exposición a la radiación y la posibilidad de lesiones o afecciones coexistentes. Los efectos agudos entrañan el daño de células en fase de división rápida (p. ej., de las mucosas, la piel y la médula roja) y tal situación se puede manifestar como mucositis, náusea, vómito, edema y úlceras en tubo digestivo, quemaduras cutáneas y supresión de médula ósea (p. ej., recuento de leucocitos reducido) por horas o días durante el contacto dañino. Entre los efectos tardíos están cánceres, anomalías de la reproducción, disfunciones hepáticas, renales, del sistema nervioso central y el sistema inmunitario. Los resultados a corto y largo plazo de las exposiciones de Hiroshima, Nagasaki, Islas Marshall, Chernobyl, y Fukushima Daiichi ilustran estos diversos efectos de la radiación.

Es importante orientar a los médicos para identificar y tratar la enfermedad aguda por radiación, conocida también como síndrome agudo por radiación, que depende de la exposición a dosis grandes de radiación ionizante en un ciclo muy breve. El comienzo de los síntomas se produce en horas o días, según las dosis de radiación. Las manifestaciones en este caso incluyen anorexia, náusea, vómito, debilidad, agotamiento, lasitud y, en algunos casos, postración, síntomas que a veces se presentan solos o combinados. Después pueden surgir deshidratación, anemia e infecciones. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen información basada en sitios de internet para los médicos en cuanto al síndrome por radiación aguda (http://emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.asp).

En la exposición aguda, la atención incluye la monitorización minuciosa en busca de signos y síntomas de tubo digestivo, piel, sangre, aparato cardiopulmonar y apoplejías después de la exposición inicial y con el paso del tiempo. La dosis de las radiaciones se calcula con base en la cronología y gravedad de los síntomas (específicamente náuseas y vómito), la reducción de la cuenta absoluta de leucocitos a lo largo de las horas y días después de la exposición y las anormalidades cromosómicas en los linfocitos circulantes.

Lesión de las estructuras superficiales

La exposición aguda de la piel y mucosas a la radiación provoca eritema, depilación, destrucción de las uñas o epidermólisis y quemaduras con aspecto similar al de las quemaduras térmicas pero con un inicio y una evolución más lentos. Las lesiones crónicas comprenden cicatrización, atrofia, telangiectasias y xerostomía. Los efectos de la irradiación ocular incluyen cataratas, síndrome de xerofatlmia y retinopatía.

Lesión de estructuras profundas

La radiación del sistema hematopoyético provoca daño medular que varía desde reducción transitoria hasta destrucción completa de los elementos sanguíneos. Los más sensibles son los linfocitos, seguidos por los leucocitos polimorfonucleares; los eritrocitos son los menos sensibles. Los efectos hematopoyéticos que constan de anemia, trombocitopenia y supresión medular aparecen entre una y tres semanas después de la irradiación. La causa principal de muerte en los primeros meses después de la radiación es la insuficiencia medular.

Las estructuras del sistema nervioso también son sensibles a las radiaciones. El cerebro y la médula espinal son mucho más sensibles que los nervios periféricos a los efectos inmediatos y tardíos de las radiaciones. Estos efectos comprenden neuropatía, mielopatía y daño cerebral. Los campos de radiofrecuencia que emiten los teléfonos celulares se han vinculado con la formación de tumores cerebrales benignos y malignos.

Los efectos de las radiaciones ionizantes en el sistema cardiovascular son daños en el corazón y las arterias coronarias. Los vasos más pequeños (capilares y arteriolas) son más sensibles a este tipo de lesión que los vasos grandes. Los efectos tardíos de la radiación comprenden endarteritis obliterante; angiopatía coronaria; pericarditis con derrame; o pericarditis constrictiva, que aparece en ocasiones varios meses o años después. La miocarditis es menos frecuente.

La radiación del sistema pulmonar con dosis moderadas o altas de radiaciones provoca neumonitis o fibrosis pulmonar, que a menudo se retrasa varias semanas o meses.

La radiación del aparato digestivo resulta en mucositis y edema de la mucosa varias horas o días después del evento. Los síntomas comprenden odinofagia, anorexia, náusea, vómito, deshidratación y debilidad. Las dosis más elevadas de radiaciones inhiben la secreción gástrica y provocan inflamación y úlceras intestinales. Algunos efectos tardíos son hepatitis, disfunción hepática y estenosis intestinal. Los órganos del aparato digestivo que tienen mayor riesgo de padecer cáncer por irradiación interna son el estómago y el colon.

La radiación del aparato urogenital tiene efectos que dependen de la dosis y varían desde una reducción transitoria de la fertilidad hasta la esterilidad permanente, aberraciones cromosómicas, daño o muerte fetales. En el ser humano, una sola dosis de radiaciones (200 a 300 cGy) causa aspermatogenesis temporal y las dosis mayores (600 a 800 cGy) provocan esterilidad permanente. En la mujer, una sola dosis de 200 cGy provoca interrupción temporal de la menstruación y entre 500 y 800 cGy causan castración permanente. La radiación moderada o intensa del embrión tiene como resultado daño del feto o muerte del embrión y aborto espontáneo. En los niños que tienen contacto intrauterino con radiaciones puede haber microcefalia y otras anomalías congénitas, en especial cuando el feto las recibió al principio del embarazo. Dos efectos que son tanto inmediatos como tardíos son: nefritis y disfunción renal.

Los órganos endócrinos son relativamente resistentes a las dosis bajas o moderadas de radiaciones. La hipófisis, páncreas y vejiga conservan su función relativamente normal y las paratiroides son en particular resistentes. La tiroides es la glándula endócrina que tiene mayor riesgo de padecer cáncer por radiaciones internas. Uno de los efectos tardíos de las radiaciones es la disfunción tiroidea (hipotiroidismo).

La radioterapia ha sido un componente exitoso en el tratamiento de muchos cánceres. Esta población creciente de sobrevivientes de cáncer tratados con radiación es un recurso importante para revisar y medir las relaciones existentes entre la radioterapia y los riesgos a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida. Las personas que han sobrevivido a un cáncer tratado por radiación poseen mayor riesgo de que aparezca un segundo cáncer; presenten obesidad y disfunciones pulmonares, cardiacas y tiroideas, así como un mayor riesgo global de trastornos crónicos y muerte.

En las últimas décadas, los casos de estudios de imagen en medicina con exposición a radiación ionizante (como el caso de la tomografía computarizada [CT] y la medicina nuclear) han aumentado notablemente. La exposición a la radiación en tales situaciones ha generado una preocupación cada vez mayor entre los profesionales de la atención de la salud y el público. En las investigaciones, se ha detectado gran variabilidad en la dosis de radiación para el mismo estudio en diferentes aparatos y personal clínico, dentro y fuera de instituciones, y las dosis en cuestión cambian incluso con base en un factor de 10. Con el uso creciente de imágenes médicas, existe un enfoque internacional en mejorar la seguridad mediante la estandarización y regulación de la dosificación de radiación en el diagnóstico médico y la educación para los médicos y el público sobre este tema.

Los siguientes sitios de internet son ejemplo de los esfuerzos multifacéticos que se centran en la promoción y educación para reducir al mínimo la exposición innecesaria a las radiaciones por estudios imagenológicos: Image Gently (http://imagengently.org/), Image Wisely (para pacientes, http://www.radiologyinfo.org/en/submenu.cfm?pg=safety) y Choosing Wisely (http://www.choosingwisely.org/). El American College of Radiology (ACR) ha publicado sus “Criterios de uso apropiado de ACR” que son guías científico-estadísticas creadas por grupos de expertos que sirven referencia para mejores prácticas en cuanto a decisiones e investigaciones de imagen por parte del personal de salud (http://acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria). Los médicos y pacientes deben sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios en la exposición a la radiación cuando se decidan a utilizar un estudio de imagen. Se debe aconsejar a los pacientes que guarden copias de sus estudios imagenológicos e interpretaciones además de conservar un registro de su exposición acumulada a las radiaciones por estudios imagenológicos médicos.

Las instalaciones médicas deben diseñar áreas especiales para llevar a cabo los estudios imagenológicos y protocolos para reducir al mínimo la exposición a las radiaciones. Las áreas que almacenan materiales nucleares y de rayos X se deben proteger de manera adecuada. El equipo imagenológico se debe verificar periódicamente para valorar la fiabilidad de las radiaciones que genera y utilizar filtros apropiados. Siempre que sea posible deben protegerse las gónadas, especialmente en los jóvenes. Los estudios fluoroscópicos se deben llevar a cabo lo más rápido posible utilizando la mejor combinación de las características de cada rayo, filtración y tamaño mínimo del mismo necesario para el estudio. Algunas veces es necesario utilizar ropa protectora contra la contaminación por isótopos radiactivos. En caso de contaminación accidental, la ropa se retira y el cuerpo se limpia vigorosamente con jabón y agua. Por último, se ubica la radiación ionizante con un instrumento (contador de Geiger).

Existe un aumento en la probabilidad de sufrir exposición accidental o intencional a radiaciones por el uso más frecuente de equipo que emite radiaciones en los trabajos, materiales radiactivos, desastres en plantas nucleares y la creciente amenaza de terrorismo nuclear. Para evitar la exposición laboral a radiaciones es necesaria la educación y capacitación adecuadas de todas las personas involucradas con la radiación, además de la creación de políticas y procedimientos de seguridad. De esta manera se reduciría el riesgo de exposición laboral a radiaciones y mejoraría la respuesta inmediata a este tipo de accidentes. Se necesitan planes tanto prehospitalarios como hospitalarios ante los desastres con el fin de manejar lo mejor posible la exposición a radiaciones. Esto incluye la tríada, descontaminación, tratamiento de urgencia y disposición de las víctimas y contaminantes. La International Emergency Management and Cooperation es una colaboración internacional de gobiernos extranjeros que ha establecido una infraestructura en todo el mundo para la preparación y el apoyo para emergencias, incluyendo la exposición a la radiación; esto último está gestionado por la National Nuclear Security Administration. En Estados Unidos, el Radiation Emergency Assistance Center de la National Nuclear Security Administration brinda un acceso permanente de 24 h a los servicios de consulta por expertos al asesoramiento por vía telefónica o por correo electrónico con expertos en los aspectos médicos y de seguridad de la exposición a las radiaciones ionizantes e incidentes además de acceso a una guía detallada sobre descontaminación, diagnóstico, tratamiento y profilaxis específica para cada isótopo después de la exposición por vía telefónica (1-865-576-1005) o correo electrónico (https://orise.orau.gov/reacts/). Un recurso útil para los profesionales es el sitio “Radiation Emergencies” de los Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/nceh/radiation/emergencies/index.htm).

El tratamiento se enfoca en la descontaminación, el alivio de los síntomas, cuidados de sostén, apoyo psicosocial y manejo de condiciones o lesiones coexistentes. Los tratamientos de apoyo específicos están determinados por la dosis, la ruta, los efectos de la exposición y las condiciones asociadas presentes. Las opciones incluyen la administración de líquidos y electrólitos, transfusiones de hemoderivados, antimicrobianos, profilaxis contra el cáncer, trasplante de células madre y trasplante de médula ósea. Para algunos isótopos radiactivos (p. ej., yodo, polonio) está indicado llevar a cabo quelación, bloqueo o dilución. Los factores hematopoyéticos del crecimiento (p. ej., factor estimulante de colonias de granulocitos y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos) han sido efectivos para acelerar la recuperación hematopoyética después de la supresión medular por radiación ionizante. Se han probado algunos fármacos en investigación como profilaxis del síndrome agudo por radiaciones.

El pronóstico depende de la dosis de radiación, su duración y frecuencia, así como de los padecimientos primarios de la víctima. La dosis aproximada de la exposición se correlaciona con el inicio precoz y la gravedad de los síntomas (p. ej., náuseas, vómito, anorexia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, pérdida de peso) y los datos de laboratorio, en especial el descenso del recuento de linfocitos en la biometría hemática completa. La muerte por lo común proviene de insuficiencia hematopoyética (p. ej., hemorragia, anemia e inmunodepresión), daño de la mucosa del tubo digestivo y del sistema nervioso central, lesión vascular muy amplia o infecciones secundarias. El síndrome de radiación aguda es dominado por manifestaciones del sistema nervioso central, digestivo o hematológico dependiendo de la dosis y la supervivencia. puede ocurrir fatiga, debilidad y anorexia después de una exposición mayor de 50 cGy. La exposición a 400–600 cGy puede ser mortal en un lapso de 60 días. Una exposición de cuerpo completo de 1 000 a 3 000 cGy destruye la mucosa del aparato digestivo, lo que provoca toxemia y muerte en un lapso de dos semanas. La dosis corporal total mayor de 3 000 cGy provoca daño vascular diseminado, anoxia cerebral, choque por hipotensión y muerte en 48 h.

La carcinogénesis depende del tipo de radiación, su dosis, duración total y acumulación de la exposición, así como de la susceptibilidad de la víctima. Cuantos menos años tenga el paciente en el momento de la exposición, mayor será el riesgo de que haya daño agudo y a largo plazo de esta forma de energía. Los riesgos cancerígenos por radiación persisten toda la vida de la persona expuesta. El riesgo de cáncer aumenta particularmente para las personas expuestas a la radiación nuclear (es decir, las expuestas en los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki, las detonaciones de pruebas nucleares de las Islas Marshall, y los desastres de Chernobyl y Fukushima Daiichi).

Con la administración cada vez mayor de la radiación ionizante en el diagnóstico y el tratamiento en medicina ha surgido una preocupación cada vez mayor del incremento yatrógeno de los riesgos oncógenos inducidos por radiación. Los rayos X y las CT se clasifican como carcinógenos puesto que el contacto con ellos se ha vinculado con diversos cánceres (p. ej., leucemia y cáncer de tiroides, mama y pulmón). Se conocen las sensibilidades a esta forma de energía, según las edades; las víctimas prenatales y lactantes son más susceptibles a la carcinogénesis. La irradiación prenatal y el contacto con radiaciones en la primera infancia aumentan el riesgo de cáncer infantil (p. ej., el accidente de Chernobyl provocó un incremento del cáncer tiroideo en niños). La exposición a una dosis relativamente baja (menos de 0.2 Gy) se relaciona con leucemia y cánceres de la piel, mama, pulmón y tiroides. La exposición a una dosis elevada se acompaña de mayor riesgo de cáncer pulmonar. También se han publicado casos en los que se relaciona la radiación ionizante con otros cánceres, pero no se ha cuantificado bien (glándulas salivales, piel, estómago, colon, vejiga, ovario y sistema nervioso central).

Casi todos los pacientes con exposición importante a la radiación ionizante deben hospitalizarse para proporcionar monitorización constante y medidas terapéuticas de sostén.