37-15: Selección de pacientes y seguridad para viajes aeronáuticos

La seguridad médica de los viajes aéreos depende de la naturaleza y la gravedad de la condición previa al vuelo del viajero y de factores como la duración y la frecuencia del viaje, el uso y la frecuencia del ejercicio durante el vuelo, la presión de altitud de la cabina, la disponibilidad de suministros médicos, (incluyendo los desfibriladores externos automáticos y oxígeno suplementario), enfermedades infecciosas de otros viajeros, y la presencia de profesionales de la salud a bordo. Cada vez aumentan más las urgencias a bordo de los vuelos puesto que cada vez hay más personas que viajan con alguna enfermedad de fondo. Los pasajeros aeronáuticos son susceptibles a muy diversos problemas propios de los vuelos: pulmonares (hipoxemia, neumotórax espontáneo); tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism); infecciones, cardiopatía, trastornos gastrointestinales, oculares e inmunitarios, síncope, anomalías neuropsiquiátricas, metabólicas, traumatismos y algunas alteraciones a causa de estupefacientes. Los riesgos de viajar en avión son mayores para aquellos viajeros con condiciones médicas preexistentes: embarazo, enfermedades pulmonares (hipoxemia crónica, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades pulmonares quísticas difusas), trastornos tromboembólicos, enfermedades cardiovasculares, afecciones neurológicas (epilepsia, accidente cerebrovascular), cirugía o trauma reciente, diabetes mellitus, cáncer, sistema inmunitario comprometido, enfermedades infecciosas, enfermedades mentales, y dependencia de sustancias. Las personas que vuelan con frecuencia o por trabajo también tienen mayor riesgo de padecer exposición acumulativa a radiaciones, calidad del aire de la cabina, alteraciones circadianas y problemas de presurización.

La hipoxia hipobárica es la principal causa de muchas urgencias médicas graves en vuelos debido a la altura de la cabina. Uno de los requisitos para los aviones comerciales es mantener la presurización de la cabina al equivalente de 8 000 pies o menos. A pesar de los requisitos de presurización de los aviones comerciales, existe hipoxemia significativa, disnea, expansión de gas, y estrés en los viajeros, particularmente en aquellos con enfermedad pulmonar subyacente.

Cualquier forma de viaje duradero que entraña inmovilización se ha vinculado con mayor riesgo de tromboembolia venosa VTE (conocida como “trombosis de viajeros”) aunque el viaje por aire ha sido el centro de revisión médica. El riesgo de VTE es más relevante para aquellos pasajeros con factores de riesgo de VTE adicionales. Entre los trastornos que se producen en quienes viajan a grandes distancias y que están expuestos a un gran riesgo de VTE están: 1) viajes en que la persona queda inmovilizada durante 4 h o más; 2) trastornos de hipercoagulabilidad (factor V de Leiden, deficiencias de las proteínas C y S o antitrombina, mayor concentración del factor VIII, hiperprotrombinemia, síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos), y 3) riesgos adquiridos (VTE previa, cirugía reciente, apoplejía o traumatismo, cánceres activos, obesidad, embarazo o puerperio, consumo de anticonceptivos orales u hormonoterapia, edad avanzada, inmovilización o escasa movilidad, enfermedad intestinal inflamatoria y síndrome nefrótico). Las medidas de prevención pueden incluir el uso de medidas de compresión graduada; ejercicio frecuente y cambios de posición durante el viaje; y el uso de tromboprofilaxis, como heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin) o anticoagulante oral de acción directa (DOAC, direct-acting oral anticoagulant) (cap. 14).

Los viajes por aire no están recomendados para personas con “incapacidades” o que tienen “trastornos inestables”. La Air Transport Association de Estados Unidos define al pasajero incapacitado como “aquel que tiene alguna discapacidad física o psíquica y que por esa causa o el efecto del vuelo en ella, no puede cuidar de sí mismo, pone en peligro la seguridad de la misma persona u otros pasajeros o empleados de la línea aérea puede originar incomodidades y molestias a otros viajeros”. Los trastornos inestables comprenden neumotórax activo, hipertensión avanzada de la pulmonar, empeoramiento agudo de una neumopatía primaria, hipertensión no controlada, arritmias, angina, valvulopatías, insuficiencia cardiaca o trastornos psiquiátricos agudos; anemia intensa o drepanocitosis sintomática, infarto del miocardio reciente; apoplejía; trastornos convulsivos no controlados; trombosis venosa profunda, estado posquirúrgico y, en particular, después de cirugías cardiacas (salvo que lo apruebe un cirujano), y cualquier enfermedad transmisible activa (influenza [gripe], tuberculosis, sarampión, varicela o zóster). El riesgo de contagio aumenta cuando hay contacto cercano con pasajeros infectados. Las Public Health Travel Restrictions han demostrado su eficacia en prevenir viajes aéreos comerciales o internacionales de personas con ciertas enfermedades contagiosas que representan una amenaza para la salud pública.

Las viajeras embarazadas tienen riesgos únicos relacionados con el viaje, y riesgos específicos de la ubicación. Se puede permitir el viaje en los primeros ocho meses de gestación, salvo que exista el antecedente de complicaciones gravídicas o parto prematuro. Se necesita la autorización del médico tratante, si es esencial el viaje durante el noveno mes del embarazo o antes, en caso de alguna complicación gestacional.

El embarazo es un estado de hipercoagulación en el que aumenta entre 5 y 10 veces el riesgo de VTE. Los viajes largos agravan el riesgo de VTE para la embarazada. Las mujeres embarazadas que viajan están expuestas a un mayor peligro de transmisión de infecciones y exposición a radiación durante el viaje aéreo. Existen cálculos de la exposición a radiaciones a través de la Federal Aviation Administration y varían según el tipo de aeronave, la frecuencia y duración de los vuelos. Para las viajeras embarazadas que vuelan ocasionalmente, el riesgo del feto por la exposición a la radiación ionizante es insignificante. Para las miembros de tripulaciones aéreas y las viajeras frecuentes, la Federal Aviation Administration y la International Commission on Radiological Protection recomiendan que estén informadas sobre la exposición a las radiaciones ionizantes y los riesgos para la salud.

Las complicaciones de viajes aéreos se pueden disminuir con las siguientes medidas preventivas: identificación previa y orientación de los pasajeros, así como cambios de posición y actividad durante el vuelo. Una valoración previa a la detección es recomendada para todos los pacientes de alto riesgo, incluyendo el requisito preexistente de oxígeno, presión positiva continua en las vías respiratorias o soporte ventilatorio, enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva subyacente, comorbilidades empeoradas por hipoxemia (p.ej., hipertensión pulmonar; enfermedad cardiaca, cerebrovascular o respiratoria subyacente), dificultad respiratoria previa durante el viaje aéreo, neumotórax reciente y enfermedad respiratoria aguda reciente (dentro de seis semanas). Los pacientes con riesgo de hipoxia deben ser valorados antes de viajar en avión para determinar si existe la necesidad de oxígeno suplementario durante el vuelo. Las pruebas de provocación hipóxica pueden ser utilizadas para valorar la necesidad de oxígeno en el vuelo. Tanto médicos como pacientes pueden obtener más información específica para cada línea aérea en http://www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/air-travel/.

La orientación respecto de viajes aéreos debe incluir disminución de riesgo de VTE, enfermedades infecciosas y exacerbaciones de cuadros médicos primarios. Los pacientes y los clínicos deben acudir al sitio de internet de la OMS en busca de información actual sobre riesgos de viajes aeronáuticos para la salud y enfermedades infecciosas, (http://www.who.int/travel-advice). Es importante recordar a los pacientes que necesitan oxigenoterapia o CPAP, que hagan arreglos previos para portar dicho gas antes de la salida y la llegada a su destino.

Todas las personas que viajan grandes distancias pueden disminuir el riesgo de VTE al no utilizar ropas muy ajustadas, permanecer hidratados, cambiar de posición a menudo, evitar posiciones en que surjan calambres, no cruzar las piernas, incluir ejercicios de estiramientos frecuentes de extremidades inferiores durante el vuelo, por lo menos cada hora, y caminar 5 min cada hora. Los médicos deben valorar a personas con alto riesgo de VTE antes de viajar por aeroplano, para saber si está indicado el uso de anticoagulantes (cuadro 14–14).

Las aerolíneas deben ofrecer una presurización constante en la cabina, dar mantenimiento a los equipos médicos y desfibriladores externos automatizados, proporcionar entrenamiento médico a la tripulación y ofrecer apoyo por telemedicina en tierra. Los pacientes con cinetosis o problemas de presurización auditiva deben tomar medicamentos antes del vuelo y durante el mismo para reducir los síntomas. Las comidas pequeñas a base de alimentos que se digieren fácilmente y el evitar bebidas carbonatadas antes de vuelo y durante el mismo reduce la tendencia a padecer náusea y vómito.