39-07: Carcinoma de vías biliares

• Ictericia obstructiva, casi siempre sin dolor, muchas veces con dilatación del árbol biliar.

• El dolor es más común en el carcinoma de vesícula biliar que en el colangiocarcinoma.

• Es posible palpar una vesícula biliar dilatada (signo de Courvoisier).

• El diagnóstico se establece mediante colangiografía con biopsia y cepillado para citología.

El carcinoma de vesícula biliar ocurre en cerca de 2% de todos los enfermos que se operan por una afección de vías biliares. La incidencia, al igual que la del carcinoma de las vías biliares, ha disminuido en Estados Unidos, pero puede estar en aumento otra vez en algunos países occidentales a causa de los cambios en el estilo de vida. Su desarrollo es muy lento y el diagnóstico se establece a menudo de manera inesperada en la operación. Casi siempre hay colelitiasis (con frecuencia cálculos grandes, sintomáticos). Otros factores de riesgo son la infección crónica de la vesícula biliar con Salmonella typhi, pólipos de la vesícula biliar de más de 1 cm de diámetro (en particular con focos hipoecoicos en la ecografía endoscópica), calcificación de la mucosa de la vesícula biliar (vesícula biliar en porcelana), unión pancreaticobiliar anómala y exposición a aflatoxina. Los factores genéticos incluyen las mutaciones K-ras y TP53. La diseminación del cáncer, por extensión directa al hígado o la superficie peritoneal, puede constituir su manifestación inicial. La clasificación TNM incluye las siguientes etapas: Tis, carcinoma in situ; T1a, tumor que invade la lámina propia y T1b, tumor que invade la capa muscular; T2, tumor que invade el tejido conjuntivo perimuscular sin extensión más allá de la serosa (peritoneo visceral) (T2a) o al hígado (T2b); T3, tumor que perfora la serosa o invade directamente el hígado, un órgano o estructura adyacente; T4, tumor que invade la vena porta principal o la arteria hepática o invade dos o más órganos o estructuras extrahepáticas; N1, metástasis a uno o tres ganglios linfáticos regionales; N2, metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos regionales; y M1, metástasis a distancia.

El carcinoma de conductos biliares (colangiocarcinoma) representa el 10% a 25% de todos los tumores malignos hepatobiliares y causa 3% de toda la mortalidad por cáncer en Estados Unidos. Es más frecuente en personas de 50 a 70 años de edad, con predominio discreto en varones, y más común en Asia. Casi 50% se origina en la confluencia de los conductos hepáticos (perihiliares, también conocido como tumor de Klatskin) y 40% en la porción distal de la vía biliar extrahepática (cuya incidencia se incrementó desde el decenio de 1990); el resto corresponde a lesiones intrahepáticas (cuya incidencia se incrementó de manera espectacular desde el decenio de 1970 hasta inicios del de año 2000). La mortalidad por colangiocarcinoma intrahepático ha ido en aumento. La frecuencia de carcinoma en personas con quistes del colédoco es > 14% a los 20 años y se recomienda la extirpación quirúrgica. La mayor parte de los casos de colangiocarcinoma es esporádica. Hay una incidencia mayor en los individuos con adenoma del conducto biliar; papilomatosis biliar; enfermedad de Caroli; anastomosis bilioentérica; colitis ulcerosa, en especial en quienes tienen colangitis esclerosante primaria; cirrosis biliar; diabetes mellitus; hipertiroidismo; pancreatitis crónica; consumo elevado de alcohol; tabaquismo; y exposición previa al dióxido de torio, un medio de contraste. La obesidad y la diabetes mellitus son factores de riesgo de colangiocarcinoma intrahepático. El consumo de ácido acetilsalicílico y estatinas se acompaña de menor riesgo de colangiocarcinoma y, en pacientes diabéticos, la administración de metformina se relaciona con un menor riesgo de colangiocarcinoma intrahepático. En el sureste de Asia, la hepatolitiasis, el portador crónico de tifo y la infección de conductos biliares con helmintos (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) se vinculan con un riesgo mayor de colangiocarcinoma. La infección por virus de la hepatitis C (y es posible que el virus de la hepatitis B), cirrosis, infección por VIH, hígado graso no alcohólico, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo son factores de riesgo para el colangiocarcinoma intrahepático. La mezcla de carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma es una neoplasia que se reconoce cada vez más.

La estadificación del colangiocarcinoma perihiliar es la siguiente: Tis, carcinoma in situ/displasia grave; T1, tumor que se limita a la vía biliar; T2, tumor que invade más allá de la pared de la vía biliar hasta el tejido adiposo circundante (2a) o al hígado adyacente (2b); T3, tumor que invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática; T4, tumor que invade las ramas bilaterales de la vena porta o la arteria hepática; T4, tumor que invade la vena porta principal o sus ramas en forma bilateral, arteria hepática común, conductos biliares de segundo orden y vena porta o arteria hepática contralaterales; N1, metástasis a uno o tres ganglios linfáticos regionales; N2, metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos regionales; M1, metástasis a distancia. La estadificación del colangiocarcinoma intrahepático es la siguiente: T1a, tumor solitario ≤ 5 cm sin invasión vascular; T1b, tumor solitario > 5 cm sin invasión vascular; T2, tumor solitario con invasión vascular intrahepática o tumores múltiples ≤ 5 cm con o sin invasión vascular; T3, tumor que perfora el peritoneo visceral; T4, tumor que invade el órgano adyacente (excepto la vesícula biliar); N1, metástasis a ganglios linfáticos regionales; y M1, metástasis a distancia. Se dispone de estadificación adicional para los tumores de las vías biliares distales. Otros sistemas de estadificación consideran la edad del paciente, el desempeño físico, la extensión y la forma del tumor, la invasión perineural, el encapsulamiento vascular, la atrofia del lóbulo hepático, la enfermedad hepática subyacente y las metástasis peritoneales.

A. Signos y síntomas

El signo más común, y casi siempre el primero, de obstrucción del sistema biliar extrahepático es la ictericia progresiva. En la evolución del carcinoma de vesícula biliar hay casi siempre dolor al principio en el cuadrante superior derecho con irradiación a la espalda, pero en el carcinoma de vías biliares aparece en las etapas avanzadas. A menudo hay anorexia y pérdida de peso, que pueden estar acompañadas de fiebre y escalofrío por colangitis. Muy pocas veces hay hematemesis o melena por erosión tumoral de un vaso sanguíneo (hemobilia). Puede formarse también una fístula entre el sistema biliar y los órganos adyacentes. El curso suele ser de deterioro rápido y sobreviene la muerte en el transcurso de unos cuantos meses.

La exploración física revela ictericia intensa. Son frecuentes el prurito y las excoriaciones de la piel. Muchas veces se afirma que una vesícula biliar palpable con ictericia obstructiva representa enfermedad maligna (signo de Courvoisier); sin embargo, se ha demostrado que esta generalización clínica es precisa solo en la mitad de las ocasiones. Por lo regular hay hepatomegalia secundaria a hipertrofia del lóbulo hepático no obstruido y se acompaña de hipersensibilidad hepática. Es posible la ascitis con implantes peritoneales.

B. Datos de laboratorio

En caso de obstrucción biliar, las pruebas de laboratorio indican de manera predominante hiperbilirrubinemia conjugada, con valores séricos de bilirrubina total que varían de 5 a 30 mg/100 mL. Con frecuencia hay incremento concomitante de fosfatasa alcalina y colesterol sérico. La AST es normal o un poco elevada. Hasta 85% de los pacientes muestra concentraciones séricas altas de CA 19-9, que pueden ayudar a distinguir entre colangiocarcinoma y una estenosis biliar benigna (cuando no existe colangitis), pero no es sensible ni específica.

C. Estudios de imagen

La ecografía y la CT helicoidal de triple fase con medio de contraste pueden mostrar una tumoración en la vesícula biliar en el carcinoma de esta última y una tumoración intrahepática o dilatación biliar en el carcinoma de los conductos biliares. La CT también puede mostrar ganglios linfáticos regionales afectados y atrofia de un lóbulo hepático debida a inclusión vascular con hipertrofia compensadora del lóbulo no afectado. La MRI con colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y gadolinio como medio de contraste permite visualizar todo el árbol biliar y detectar la invasión vascular; además, elimina la necesidad de angiografía y, en algunos casos, de colangiografía directa. Es el procedimiento imagenológico preferido, pero puede llevar a la subestadificación de estenosis hiliares malignas. La sensibilidad y la calidad de la imagen pueden mejorarse con el uso de contraste de ferumóxido. Las características del colangiocarcinoma intrahepático en la MRI parecen diferir de las del carcinoma hepatocelular, con eliminación del contraste en este último, pero no en el primero. En los casos indefinidos, la PET permite identificar colangiocarcinomas desde 1 cm y metástasis en ganglios linfáticos o metástasis distantes, pero también se registran resultados positivos falsos. Los estudios diagnósticos más útiles antes de la cirugía son la colangiografía retrógrada endoscópica o transhepática percutánea con toma de muestras por biopsia o citología, aunque a menudo se obtienen resultados negativos falsos con estos métodos. El análisis de imágenes digitales y la hibridación fluorescente in situ de las muestras citológicas para polisomia mejoran la sensibilidad. La ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina de los tumores, la colangioscopia peroral, la endomicroscopia confocal láser y la ecografía intraductal permiten confirmar el diagnóstico de colangiocarcinoma en un paciente con estenosis biliar y una valoración que por lo demás es indeterminada, pero la aspiración con aguja fina puede diseminar el tumor y casi siempre se evita si el tumor es potencialmente resecable.

En pacientes jóvenes y con buen estado general puede intentarse la resección curativa si el tumor está bien localizado. La tasa de supervivencia a cinco años en el carcinoma de vesícula biliar que invade la lámina propia o muscular (etapas 1, T1a o 1b, N0, M0) llega a 85% con la colecistectomía laparoscópica, pero disminuye a 60%, incluso con una resección abierta más extensa, si hay invasión perimuscular (T2). Es discutible la utilidad de la resección radical para tumores T3 y T4. Cuando no es factible resecar el tumor en la laparotomía, puede practicarse una derivación enterobiliar (p. ej., hepatoyeyunostomía de Roux en Y). El carcinoma de los conductos biliares remite con la operación en menos de 10% de los casos. Cuando son negativos los márgenes de resección, la tasa de supervivencia a cinco años puede ser hasta 47% en los colangiocarcinomas intrahepáticos, 41% en el colangiocarcinoma hiliar y 37% en los colangiocarcinomas distales, pero la tasa de mortalidad perioperatoria puede llegar a 10%. Los factores que son pronósticos de menor supervivencia para el colangiocarcinoma intrahepático incluyen tumor de gran tamaño, tumores múltiples, metástasis a ganglios linfáticos e invasión vascular. Cuando el hígado funcional residual es menor de 30% del volumen hepático total después de la resección, se puede considerar la posibilidad de una embolización preoperatoria de la vena porta. Se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante con capecitabina produce una supervivencia general superior en comparación con los pacientes que no reciben tratamiento adyuvante. Es posible lograr paliación si se coloca una prótesis metálica autoexpandible a través de un acceso endoscópico transhepático o percutáneo. Pueden ser más rentables las prótesis metálicas recubiertas que las no recubiertas porque ofrecen una mayor duración de su permeabilidad, pero se han acompañado de una tasa más alta de migración de la endoprótesis y con colecistitis a causa de oclusión del conducto cístico; además, no se relacionan con supervivencia más prolongada. En los tumores perihiliares, la inserción unilateral más que bilateral de la prótesis puede ser suficiente. Las prótesis de plástico son menos costosas al inicio, pero no a largo plazo, porque tienen mayor tendencia a obstruirse que las metálicas; son adecuadas para pacientes con supervivencia anticipada de unos pocos meses. En individuos con colangiocarcinoma no resecable se ha demostrado que el tratamiento fotodinámico combinado con la colocación de una prótesis prolonga la supervivencia en comparación con la sola inserción de una prótesis. La ablación por radiofrecuencia dirigida por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography), TACE y TARE son opciones adicionales. La radioterapia puede aliviar el dolor y contribuir a la descompresión biliar. Hay una respuesta limitada a la quimioterapia con gemcitabina sola, pero la combinación de cisplatino y gemcitabina o capecitabina y gemcitabina prolonga la supervivencia en pacientes con colangiocarcinoma metastásico o con enfermedad localmente avanzada. Pocos pacientes sobreviven más de 24 meses. Aunque suele considerarse que el colangiocarcinoma es una contraindicación para el trasplante hepático porque reaparece con rapidez el tumor, se han publicado tasas de supervivencia a cinco años de 75% en pacientes con colangiocarcinoma perihiliar en etapas I y II que se someten a quimiorradiación y laparotomía exploradora seguida de trasplante de hígado.

En enfermos cuya afectación progresa a pesar del tratamiento, se requieren esfuerzos meticulosos en el cuidado paliativo (véase el cap. 5-01 Definición y objetivos de los cuidados paliativos).

Todos los pacientes con carcinoma de las vías biliares deben referirse con un especialista.

• Obstrucción biliar.

• Colangitis