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El adenocarcinoma gástrico es aún la tercera causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo. Sin embargo, su frecuencia ha disminuido con rapidez en los últimos 70 años, en especial en países occidentales, lo que tal vez sea secundario a cambios en la alimentación (más frutas y vegetales), refrigeración de los alimentos (se encuentran más frescos y se utilizan menos productos salados, ahumados y conservados), menos exposición a sustancias tóxicas ambientales y reducción de infecciones por Helicobacter pylori. La incidencia del cáncer gástrico es aún elevada (62/100 000 varones) en Japón y muchas regiones en desarrollo, entre ellas Asia oriental, Europa oriental, Chile, Colombia y América Central. En Estados Unidos se calculan cerca de 27 510 casos nuevos y 11 140 muertes en 2019. Su incidencia es más elevada en estadounidenses de ascendencia asiática, latinos, individuos de raza negra e indígenas norteamericanos/nativos de Alaska.
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Existen dos variedades histológicas principales del cáncer gástrico: “tipo intestinal” (similar al cáncer intestinal, puesto que forma estructuras glandulares) y “difuso” (poco diferenciado, con células en anillo de sello y sin formación glandular). La incidencia del cáncer gástrico de tipo intestinal ha decrecido en grado significativo, pero aún es la variante más observada (70%–80%); es dos veces más frecuente en varones que en mujeres, afecta sobre todo a ancianos (edad promedio de 68 años) y se relaciona más a menudo con los factores ambientales. Se cree que se origina a través del avance gradual, en pasos múltiples, desde la inflamación (casi siempre por H. pylori), la gastritis atrófica, la metaplasia intestinal y al final hasta la displasia o el cáncer. La gastritis crónica por H. pylori es un poderoso factor de riesgo de carcinoma gástrico, que eleva el riesgo relativo de 3.5 a 20 veces. Se calcula que 60% a 90% de los casos de carcinoma gástrico son atribuibles a H. pylori. Otros factores de riesgo para cáncer gástrico de tipo intestinal incluyen anemia perniciosa, antecedente de resección gástrica parcial más de 15 años antes, tabaquismo y dietas altas en nitratos o sal y bajas en vitamina C. El cáncer gástrico difuso corresponde a 20% a 30% de los casos de cáncer gástrico. A diferencia del cáncer intestinal, afecta a varones y mujeres por igual, aparece con mayor frecuencia en los jóvenes, no está tan relacionado con la infección por H. pylori y tiene un pronóstico peor que el cáncer de tipo intestinal con metástasis temprana. La mayor parte de los cánceres gástricos difusos se atribuye a mutaciones adquiridas o hereditarias en los genes que regulan la proteína de adherencia celular cadherina E. El cáncer gástrico difuso familiar corresponde a 1% a 3% de las neoplasias gástricas. Este cáncer puede iniciarse durante la juventud, suele ser multifocal e infiltrante con histología de células de anillo de sello y su pronóstico es malo. Muchas de estas familias poseen una mutación en la línea germinativa de la cadherina E CDH1, que se hereda en forma autosómica dominante y conlleva un riesgo mayor de 60% de desarrollar cáncer gástrico durante la vida del paciente. Debe considerarse la gastrectomía profiláctica en los portadores conocidos de esta mutación.
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Además del cáncer gástrico difuso hereditario, existen otros síndromes hereditarios de predisposición al cáncer que representan 3% a 5% de los cánceres gástricos. Éstos incluyen el síndrome de Lynch, síndrome de poliposis juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis adenomatosa familiar. Existen guías específicas sobre la frecuencia con que deben realizarse endoscopias de detección para estos síndromes (véase cap. 15-39 Síndromes polipósicos y cáncer colorrectal hereditario).
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La mayor parte de los cánceres gástricos se origina en el cuerpo y el antro. Éstos pueden aparecer en varios tipos morfológicos: 1) tumoraciones intraluminales polipoides o fungoides (eFig. 39–4); 2) tumoraciones ulceradas; 3) diseminación difusa (linitis plástica), en la que se propaga el tumor a través de la submucosa y da lugar a un estómago atónico y rígido, con pliegues engrosados (pronóstico muy malo) (eFig. 39–5); y 4) cáncer gástrico de diseminación superficial o “temprano”, limitado a la mucosa o submucosa (con o sin metástasis a ganglios linfáticos) y acompañado de un buen pronóstico. La amplificación y sobreexpresión de HER2 se observa en 10% a 25% de los casos de adenocarcinoma gástrico y se observa con mayor frecuencia en el tipo histológico intestinal y en las enfermedades de diferenciación moderada. La importancia para el pronóstico del estado de HER2 es incierta. Se recomienda realizar pruebas de inestabilidad microsatelital (MSI, microsatellite instability), deficiencia de proteínas reparadoras de discordancia (dMMR, deficiency in mismatch repair proteins) y PD-L1 en enfermedades avanzadas para identificar tumores que pueden responder a la inmunoterapia. Para el adenocarcinoma gástrico, el MSI-H/dMMR se encuentra en 8% a 16% de los casos.
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A diferencia de la notable disminución de los cánceres en la porción distal del estómago, se ha observado un aumento de los del cardias gástrico. Estas tumoraciones tienen características demográficas y patológicas que simulan las de los adenocarcinomas del esófago de Barrett (véase Cáncer esofágico).