39-10: Adenocarcinoma gástrico

• Síntomas dispépticos con pérdida de peso en pacientes mayores de 40 años.

• Anemia ferropénica: sangre oculta en heces.

• Detección de la anomalía en series esofagogastroduodenales o endoscopia.

El adenocarcinoma gástrico es aún la tercera causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo. Sin embargo, su frecuencia ha disminuido con rapidez en los últimos 70 años, en especial en países occidentales, lo que tal vez sea secundario a cambios en la alimentación (más frutas y vegetales), refrigeración de los alimentos (se encuentran más frescos y se utilizan menos productos salados, ahumados y conservados), menos exposición a sustancias tóxicas ambientales y reducción de infecciones por Helicobacter pylori. La incidencia del cáncer gástrico es aún elevada (62/100 000 varones) en Japón y muchas regiones en desarrollo, entre ellas Asia oriental, Europa oriental, Chile, Colombia y América Central. En Estados Unidos se calculan cerca de 27 510 casos nuevos y 11 140 muertes en 2019. Su incidencia es más elevada en estadounidenses de ascendencia asiática, latinos, individuos de raza negra e indígenas norteamericanos/nativos de Alaska.

Existen dos variedades histológicas principales del cáncer gástrico: “tipo intestinal” (similar al cáncer intestinal, puesto que forma estructuras glandulares) y “difuso” (poco diferenciado, con células en anillo de sello y sin formación glandular). La incidencia del cáncer gástrico de tipo intestinal ha decrecido en grado significativo, pero aún es la variante más observada (70%–80%); es dos veces más frecuente en varones que en mujeres, afecta sobre todo a ancianos (edad promedio de 68 años) y se relaciona más a menudo con los factores ambientales. Se cree que se origina a través del avance gradual, en pasos múltiples, desde la inflamación (casi siempre por H. pylori), la gastritis atrófica, la metaplasia intestinal y al final hasta la displasia o el cáncer. La gastritis crónica por H. pylori es un poderoso factor de riesgo de carcinoma gástrico, que eleva el riesgo relativo de 3.5 a 20 veces. Se calcula que 60% a 90% de los casos de carcinoma gástrico son atribuibles a H. pylori. Otros factores de riesgo para cáncer gástrico de tipo intestinal incluyen anemia perniciosa, antecedente de resección gástrica parcial más de 15 años antes, tabaquismo y dietas altas en nitratos o sal y bajas en vitamina C. El cáncer gástrico difuso corresponde a 20% a 30% de los casos de cáncer gástrico. A diferencia del cáncer intestinal, afecta a varones y mujeres por igual, aparece con mayor frecuencia en los jóvenes, no está tan relacionado con la infección por H. pylori y tiene un pronóstico peor que el cáncer de tipo intestinal con metástasis temprana. La mayor parte de los cánceres gástricos difusos se atribuye a mutaciones adquiridas o hereditarias en los genes que regulan la proteína de adherencia celular cadherina E. El cáncer gástrico difuso familiar corresponde a 1% a 3% de las neoplasias gástricas. Este cáncer puede iniciarse durante la juventud, suele ser multifocal e infiltrante con histología de células de anillo de sello y su pronóstico es malo. Muchas de estas familias poseen una mutación en la línea germinativa de la cadherina E CDH1, que se hereda en forma autosómica dominante y conlleva un riesgo mayor de 60% de desarrollar cáncer gástrico durante la vida del paciente. Debe considerarse la gastrectomía profiláctica en los portadores conocidos de esta mutación.

Además del cáncer gástrico difuso hereditario, existen otros síndromes hereditarios de predisposición al cáncer que representan 3% a 5% de los cánceres gástricos. Éstos incluyen el síndrome de Lynch, síndrome de poliposis juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis adenomatosa familiar. Existen guías específicas sobre la frecuencia con que deben realizarse endoscopias de detección para estos síndromes (véase cap. 15-39 Síndromes polipósicos y cáncer colorrectal hereditario).

La mayor parte de los cánceres gástricos se origina en el cuerpo y el antro. Éstos pueden aparecer en varios tipos morfológicos: 1) tumoraciones intraluminales polipoides o fungoides (eFig. 39–4); 2) tumoraciones ulceradas; 3) diseminación difusa (linitis plástica), en la que se propaga el tumor a través de la submucosa y da lugar a un estómago atónico y rígido, con pliegues engrosados (pronóstico muy malo) (eFig. 39–5); y 4) cáncer gástrico de diseminación superficial o “temprano”, limitado a la mucosa o submucosa (con o sin metástasis a ganglios linfáticos) y acompañado de un buen pronóstico. La amplificación y sobreexpresión de HER2 se observa en 10% a 25% de los casos de adenocarcinoma gástrico y se observa con mayor frecuencia en el tipo histológico intestinal y en las enfermedades de diferenciación moderada. La importancia para el pronóstico del estado de HER2 es incierta. Se recomienda realizar pruebas de inestabilidad microsatelital (MSI, microsatellite instability), deficiencia de proteínas reparadoras de discordancia (dMMR, deficiency in mismatch repair proteins) y PD-L1 en enfermedades avanzadas para identificar tumores que pueden responder a la inmunoterapia. Para el adenocarcinoma gástrico, el MSI-H/dMMR se encuentra en 8% a 16% de los casos.

A diferencia de la notable disminución de los cánceres en la porción distal del estómago, se ha observado un aumento de los del cardias gástrico. Estas tumoraciones tienen características demográficas y patológicas que simulan las de los adenocarcinomas del esófago de Barrett (véase Cáncer esofágico).

A. Signos y síntomas

Por lo general, el carcinoma gástrico es asintomático hasta que la enfermedad está muy avanzada. Los síntomas son inespecíficos y dependen en parte de la localización del tumor. En la mayor parte de los casos, los síntomas de presentación son dispepsia, dolor epigástrico vago, anorexia, saciedad temprana y pérdida de peso. Los pacientes pueden aliviarse al inicio de los síntomas con fármacos de venta libre, lo que retrasa aún más el diagnóstico. Las lesiones ulcerosas pueden causar hemorragia gastrointestinal aguda con hematemesis o melena. La obstrucción pilórica provoca vómito posprandial. La obstrucción de la porción baja del esófago produce disfagia progresiva. Rara vez es útil la exploración física. En menos de 20% de los pacientes se palpa una tumoración gástrica. Los signos de diseminación metastásica incluyen un ganglio linfático supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow), nódulo umbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph), anaquel rectal rígido (anaquel de Blumer) y metástasis ováricas (tumor de Krukenberg). Puede detectarse una prueba de guayaco positiva en heces.

B. Datos de laboratorio

Muchas veces hay anemia ferropénica por pérdida prolongada de sangre o anemia por enfermedades crónicas. Ante metástasis hepáticas es probable que haya anomalías en las pruebas de función hepática, sobre todo elevación de la fosfatasa alcalina. Los marcadores tumorales séricos carecen de validez clínica establecida para detección o diagnóstico del cáncer gástrico. Sin embargo, cuando se revisan en serie, los marcadores tumorales pueden ayudar a vigilar la respuesta al tratamiento.

C. Endoscopia

La endoscopia del tubo digestivo alto debe obtenerse en todos los pacientes mayores de 60 años con aparición reciente de síntomas epigástricos (dispepsia) y pacientes jóvenes con “síntomas de alarma” (disfagia, vómitos recurrentes, pérdida significativa de peso), en especial en inmigrantes de países con prevalencia elevada de cáncer gástrico. La endoscopia con biopsias de lesiones sospechosas es muy sensible para reconocer carcinoma gástrico. En lesiones de linitis plástica puede ser difícil obtener muestras adecuadas para biopsia.

D. Estudios de imagen

Una vez que se diagnostica cáncer gástrico, está indicada una valoración preoperatoria con CT de tórax, abdomen, pelvis y una ecografía endoscópica para determinar la extensión local del tumor primario, así como metástasis ganglionares o distantes. Las imágenes por ecografía endoscópica son mejores que la CT para identificar la profundidad de penetración tumoral y es útil en la valoración de cánceres gástricos tempranos que pueden extirparse por resección endoscópica de la mucosa. Se recomiendan las imágenes por PET o PET-CT combinadas para detectar metástasis distantes.

Por su eficacia no comprobada y rentabilidad, no se recomienda la detección y el tratamiento de la infección por H. pylori como medida preventiva para el cáncer gástrico en adultos asintomáticos de la población general, pero puede considerarse en pacientes que inmigraron de regiones con elevada incidencia de cáncer gástrico o con antecedentes familiares de este tumor. A causa de la elevada incidencia de cáncer gástrico en Japón, se realiza la endoscopia de tubo digestivo alto de detección para diagnosticar el carcinoma gástrico temprano. Casi el 40% de los tumores identificados por detección es temprano, con una tasa de supervivencia a cinco años cercana a 90%. En Estados Unidos no se recomiendan los programas de detección.

La etapa o estadio se definen con el sistema TNM, en el cual los tumores T1 invaden la lámina propia o la muscular de la mucosa (T1a) o la submucosa (T1b), los T2 invaden la muscular propia, los T3 penetran en la subserosa y los T4 comprometen estructuras adyacentes. Los ganglios linfáticos se clasifican como N0 cuando no muestran lesiones y como N1, N2 o N3 si aparecen lesiones en uno a dos, tres a seis o más de siete ganglios linfáticos regionales. M0 significa la ausencia de enfermedad metastásica y M1 su presencia. Se recomienda el muestreo de al menos 15 ganglios linfáticos durante la estadificación quirúrgica (véase adelante Resección quirúrgica curativa). En pacientes en etapa T1b o mayor y sin evidencia de metástasis distantes, se debe considerar una laparoscopia de estadificación antes de la cirugía definitiva, para descartar una carcinomatosis peritoneal. La revisión histopatológica debe incluir 1) grado del tumor, 2) subtipo histológico, 3) profundidad de la invasión, 4) posible invasión linfática o vascular y 5) confirmación de una enfermedad metastásica conocida, el estado de expresión de la proteína HER2 por inmunohistoquímica o hibridación con fluorescencia in situ o ambos, junto con pruebas MMR o MSI y expresión de proteína PD-L1.

Los adenocarcinomas gástricos ulcerados se distinguen de las úlceras gástricas benignas mediante biopsia. Alrededor de 3% de las úlceras gástricas que al inicio se consideran benignas más adelante se confirman malignas. A fin de excluir estas últimas es necesario realizar una biopsia de todas las úlceras gástricas que se identifican en la endoscopia. En las úlceras en las que el endoscopista sospecha afectación maligna o que muestran atipia o displasia en la valoración histológica debe repetirse la endoscopia en dos a tres meses para verificar la curación y excluir degeneración maligna. En úlceras que no cicatrizan debe considerarse la resección. Los carcinomas infiltrantes con pliegues gástricos engrosados deben distinguirse de los linfomas y otras gastropatías hipertróficas.

A. Resección quirúrgica curativa

La resección quirúrgica es el único tratamiento con potencial curativo. Las técnicas laparoscópicas logran resultados similares y menores tasas de complicaciones generales que la gastrectomía abierta. En Japón y en centros especializados de Estados Unidos se lleva a cabo la resección endoscópica de la mucosa en individuos seleccionados con cánceres gástricos pequeños (< 1–2 cm) e incipientes (intramucosos o T1aN0) después de la estadificación cuidadosa mediante ecografía endoscópica. En un estudio clínico con asignación al azar de 2018, realizado en pacientes coreanos con resección endoscópica de cáncer gástrico temprano, se registró una reducción de 50% de los cánceres gástricos metacrónicos durante un periodo de cinco años entre los pacientes que recibieron tratamiento para H. pylori en comparación con aquellos que recibieron placebo. En casi 25% de los pacientes sometidos a cirugía se encuentran tumores irresecables o metástasis peritoneales, hepáticas o en ganglios linfáticos distantes que son incurables. En los pacientes restantes con enfermedad localizada confirmada debe efectuarse una resección quirúrgica radical con intento curativo. En adenocarcinomas localizados en los dos tercios distales del estómago debe practicarse una gastrectomía distal subtotal. En el cáncer gástrico proximal o en la enfermedad infiltrante difusa es necesaria la gastrectomía total. El objetivo final de la cirugía es obtener bordes quirúrgicos negativos. Después de la gastrectomía se necesita la administración de complementos de vitamina B₁₂. En pacientes con cáncer gástrico localizado susceptible de resección, las guías terapéuticas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan la gastrectomía con disección extendida (D1) o regional modificada (D2) de los ganglios linfáticos y la obtención de muestras de 15 o más ganglios linfáticos. Se ha demostrado que la linfadenectomía D2 mejora la supervivencia específica para la enfermedad, pero se acompaña de aumento de la mortalidad posoperatoria.

B. Quimioterapia o quimiorradiación perioperatoria

La quimioterapia perioperatoria o la adyuvante se vinculan con una mejor supervivencia en pacientes con adenocarcinoma gástrico localizado o locorregional sometidos a resección quirúrgica. La elección de tratamiento depende de la localización y extensión del tumor, el tipo de operación, las comorbilidades del paciente y su estado funcional, así como la experiencia de la institución. El tratamiento de los tumores originados en la unión gastroesofágica puede instituirse con algoritmos para tumores primarios esofágicos; es obligado que la toma de decisiones terapéuticas sea multidisciplinaria, con participación del cirujano, el oncólogo radiólogo y el oncólogo médico. En el estudio clínico INT-0116, la quimiorradioterapia posoperatoria (complementaria) con 5-fluorouracilo y leucovorina y la radioterapia con 45 Gy tuvieron como resultado menos recurrencias y mayor supervivencia en los pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica resecados (cuadros 39–2 y 39–3). En el estudio clínico MAGIC, la quimioterapia perioperatoria con epirrubicina, 5-fluorouracilo y cisplatino tuvo como resultado una supervivencia a cinco años de 36%, en comparación con 23% entre pacientes tratados tan solo con cirugía. En el estudio clínico CLASSIC, la quimioterapia con capecitabina y oxaliplatino durante seis meses después de la resección de cánceres gástricos en estadios II-IIIb mejoró de forma considerable la supervivencia a tres años, sin enfermedad, en comparación con la cirugía sola (74% vs 59%). En el estudio clínico ACTS se observó un beneficio de la supervivencia similar con el uso del adyuvante S-1 (una fluoropirimidina oral), que está disponible en Asia pero no en Estados Unidos. En el estudio clínico Dutch CRITICS, los pacientes recibieron tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguidos de cirugía y luego se asignaron al azar para recibir quimioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia. Aunque este estudio no encontró ninguna diferencia en la supervivencia general, la supervivencia sin avance de la enfermedad o las tasas de recidiva fueron de 50% en cada grupo de pacientes que completaron el tratamiento posoperatorio. Por lo tanto, se desconoce si la quimiorradioterapia perioperatoria es superior a la quimioterapia sola.

C. Modalidades paliativas

En muchos casos, en la valoración preoperatoria o durante la exploración quirúrgica se descubre enfermedad avanzada que no es propicia para la cirugía “curativa” debido a metástasis peritoneal o distante o a invasión local de otros órganos. Sin embargo, en algunos de estos pacientes la resección paliativa del tumor está indicada para aliviar el dolor, la hemorragia o la obstrucción. Para los pacientes con tumores irresecables, puede estar indicada una derivación quirúrgica con gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción. Por otra parte, las tumoraciones que no se extirpan pueden tratarse mediante colocación de una endoprótesis, radioterapia o embolización angiográfica para aliviar la hemorragia o la obstrucción. El tratamiento sistémico puede considerarse en pacientes con enfermedad metastásica que conservan un buen estado funcional y en los que se anticipan varios meses de vida. Los regímenes utilizados son los mismos que los descritos para los tumores de la unión esofágica y gastroesofágica ya descritos (cuadro 39–2).

La supervivencia a cinco años del carcinoma gástrico es casi de 30%. Sin embargo, la supervivencia a cinco años en pacientes sometidos a resección curativa exitosa es mayor de 45%. La supervivencia se relaciona con la etapa del tumor, su localización y sus características histológicas. Los tumores en etapas I y II extirpados con intención curativa conllevan una supervivencia a largo plazo > 60%. Los enfermos con tumores en etapa III tienen mal pronóstico (supervivencia a largo plazo < 30%) y debe considerarse su inclusión en estudios clínicos. Aun con tumores de apariencia localizada, las lesiones proximales se acompañan de una supervivencia a cinco años < 15%. Para los sujetos en quienes la enfermedad evoluciona a pesar del tratamiento se requieren esfuerzos meticulosos para la atención paliativa (véase cap. 5-01).

• Los pacientes con disfagia, pérdida de peso, vómito prolongado, anemia ferropénica, melena o dispepsia de nuevo inicio (sobre todo si tienen 55 años o más o se relaciona con otros síntomas de alarma) en los que se sospecha cáncer gástrico deben programarse para endoscopia.

• Los pacientes se deben referir a un cirujano con la intención de resección curativa en el cáncer en etapas I, II o III, incluida una laparoscopia de estadificación si está indicada.

• Antes de la cirugía, los pacientes deben enviarse al oncólogo para determinar la posibilidad de quimioterapia perioperatoria, quimiorradioterapia adyuvante o quimioterapia.

• Las personas sometidas a gastrectomía requieren consulta posoperatoria con un nutriólogo por la propensión a desnutrición y complicaciones como síndrome de vaciamiento gástrico rápido y deficiencia de vitamina B₁₂.

• Se refiere al oncólogo a los pacientes con enfermedad que hace imposible la resección o con metástasis, a fin de considerar la quimioterapia paliativa o la quimiorradiación. Se puede considerar el envío temprano a los servicios de cuidados paliativos para el tratamiento de los síntomas en pacientes con enfermedad avanzada y metastásica.

Pacientes con vómito prolongado, incapacidad para mantener la hidratación o la nutrición, o hemorragia aguda.