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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Casi todos son asintomáticos y se descubren de manera accidental durante una endoscopia u operación.
Menos de 10% se acompaña de síndrome carcinoide; casi siempre existen metástasis hepáticas.
El riesgo de padecer metástasis depende del tamaño del tumor y su ubicación.
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Los tumores neuroendocrinos son el tipo de tumor más frecuente en el intestino delgado. Los NET gastrointestinales (también denominados carcinoides) se desarrollan con mayor frecuencia en el intestino delgado (45%), pero también en el recto (20%), apéndice cecal (17%) y colon (11%), y el resto se produce en el estómago (menos de 10%; véase antes Tumores neuroendocrinos gástricos). Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos bien diferenciados que pueden secretar diversas hormonas, entre ellas serotonina, somatostatina, gastrina y sustancia P. Los tumores carcinoides exhiben casi siempre inmunorreactividad a cromogranina A.
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Los carcinoides de intestino delgado surgen con mayor frecuencia en el íleon distal, a menos de 60 cm de la válvula ileocecal. Hasta un 30% es multicéntrico. El riesgo de diseminación metastásica aumenta cuando el tumor mide ≥ 1 cm o > 2 cm con invasión más allá de la muscular propia. Muchos carcinoides pequeños se detectan de forma incidental en la endoscopia o la necropsia. No siempre es posible distinguir la enfermedad benigna de la maligna mediante estudio histopatológico. En 0.3% de las apendicectomías se identifican carcinoides del apéndice, casi siempre de manera accidental. Cerca de 80% de estos tumores mide < 1 cm y 90% < 2 cm. Sin embargo, en pacientes con tumores carcinoides de apéndice > 2 cm, cerca del 90% desarrolla metástasis nodales y distantes; en estos casos se recomienda la hemicolectomía derecha. La invasión linfática, las lesiones de los ganglios linfáticos o el mesoapéndice, los bordes positivos y un tumor de alta malignidad también constituyen indicaciones para una hemicolectomía en lugar o además de una apendicectomía.
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Por lo regular, los carcinoides rectales se identifican de manera incidental como nódulos submucosos durante una proctoscopia y a menudo se extirpan en forma local mediante biopsia o polipectomía de asa antes de conocer el diagnóstico histológico. Por lo regular se recomienda la ecografía endorrectal para establecer el tamaño, presencia y profundidad de la invasión, y la metástasis de ganglios linfáticos. Los carcinoides rectales < 1 cm casi nunca producen metástasis y es eficaz la excisión endoscópica local o transanal. Los tumores más grandes se relacionan con desarrollo de metástasis en 10% de los casos. En consecuencia, en pacientes en buen estado y con tumores carcinoides rectales > 1–2 cm o con características de alto riesgo (como invasión de la muscular propia o evidencia de afectación de ganglios) o ambas, está indicada una operación más amplia para la resección del cáncer.
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Manifestaciones clínicas
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La mayor parte de las lesiones < 1–2 cm es asintomática y difícil de reconocer por endoscopia o estudios de imagen. Los carcinoides generan, por extensión local o metástasis a los ganglios linfáticos mesentéricos, una reacción fibroblástica con contracción y curvatura del intestino o confinamiento de los vasos mesentéricos. Los carcinoides de intestino delgado se acompañan algunas veces de dolor abdominal, hemorragia, obstrucción o infarto intestinal. Los carcinoides de apéndice y recto casi siempre son pequeños y asintomáticos, pero las lesiones grandes pueden causar hemorragia, obstrucción o alteración de los hábitos intestinales. Menos de 10% de los pacientes padece síndrome carcinoide. Más de 90% de los sujetos con síndrome carcinoide sufren metástasis hepática, casi siempre por carcinoides originados en el intestino delgado. Cerca de 10% de los individuos con síndrome carcinoide tiene tumores bronquiales u ováricos primarios sin metástasis hepáticas. El síndrome carcinoide es secundario a la secreción de mediadores hormonales en el tumor; sus manifestaciones comprenden rubor facial, edema de cabeza y cuello (sobre todo en el carcinoide bronquial), cólicos abdominales y diarrea, broncoespasmo, lesiones cardiacas (estenosis o insuficiencia pulmonar o tricuspídea en 10%–30%) y telangiectasias.
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B. Datos de laboratorio
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La cromogranina A (CgA) sérica se eleva en la mayor parte de los tumores neuroendocrinos, aunque se desconoce su sensibilidad para pequeños tumores carcinoides localizados. Casi 90% de los pacientes con carcinoide de intestino delgado avanzado tiene CgA elevada. En enfermos con carcinoide metastásico se incrementan las concentraciones urinarias de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) y serotonina plaquetaria; sin embargo, estas pruebas son menos sensibles que la CgA. En el síndrome carcinoide aumenta la 5-HIAA urinaria. Los pacientes con síntomas excretan por lo general más de 25 mg de 5-HIAA por día en la orina. Como ciertos alimentos y fármacos pueden interferir con las concentraciones de 5-HIAA, éstos deben interrumpirse 48 h antes de la recolección de orina de 24 h. Estos pacientes no deben consumir aguacate, plátano, melón, berenjena, piña, ciruela, jitomate, plátano macho, kiwi, dátil, toronja, melón chino, nuez de Castilla y pecana, ni beber alcohol o café o fumar. Los medicamentos que interfieren con la concentración de 5-HIAA comprenden paracetamol, efedrina, diacepam, nicotina, glicerilguayacolato y fenobarbital.
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C. Estudios de imagen
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La CT de abdomen puede mostrar una tumoración mesentérica con fijación del intestino, linfadenopatía y metástasis hepáticas. La CT abdominal o enterografía pueden revelar torceduras en el intestino, pero como la lesión es extraluminal es posible que el diagnóstico pase inadvertido durante varios años. La gammagrafía de receptores de somatostatina (OctreoScan) y la PET DOTATATE con galio-68 se utilizan de forma sistemática en la estadificación y pueden ayudar a identificar enfermedades que pueden beneficiarse del tratamiento con análogos de la somatostatina. La mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide tiene metástasis hepáticas en las imágenes abdominales.
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Tratamiento y resultados
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Los carcinoides del intestino delgado son tumores de crecimiento lento con muy poca actividad de diseminación. En individuos con afectación limitada al intestino delgado debe realizarse una extirpación local. No se ha demostrado la participación del tratamiento adyuvante tras la resección completa. La tasa de supervivencia a cinco años para pacientes en etapas I y II son 96% y 87%, respectivamente. En pacientes con enfermedad susceptible de resección y afectación de ganglios linfáticos (etapa III), la supervivencia a cinco años es de 74%; sin embargo, casi 25 años después, menos de 25% permanece sin enfermedad. En todos los estadios, el pronóstico se relaciona de modo estrecho con la diferenciación histológica y el grado de malignidad. Es posible que los pacientes con enfermedad de grado 1 no requieran tratamiento durante muchos años, incluso con enfermedad metastásica. Sin embargo, los individuos con un tumor neuroendocrino de grado 3 pueden tener una evolución clínica más similar a la de un carcinoma neuroendocrino de alta malignidad.
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En personas con enfermedad avanzada, el tratamiento siempre se difería hasta observar síntomas. Los fármacos convencionales de quimioterapia citotóxica no logran respuestas significativas en tumores carcinoides y no se han acompañado de mejores resultados. En los pacientes sintomáticos, ya sea por tumor voluminoso o por síndrome carcinoide, el tratamiento incluye un análogo de la somatostatina de acción prolongada, que inhibe la secreción hormonal del tumor carcinoide. Esto produce un gran alivio sintomático del síndrome carcinoide, incluidos la diarrea o el rubor, en 90% de los pacientes por una mediana de un año. Muchos pacientes ya no responden después al octreótido. Las opciones para el avance de la enfermedad incluyen dosis mayores de octreótido o la adición de everolimo, el objetivo en mamíferos del inhibidor de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycin). Para los pacientes con enfermedad positiva para receptores de somatostatina, según estudios de imagen, otra opción después de la progresión del tratamiento con análogos es la administración de radionúclidos contra receptores de péptidos. El tratamiento con éstos incluye un análogo de somatostatina conjugado con un isótopo radiactivo como el itrio 90 o el lutecio-177. En Estados Unidos, el tratamiento con radionúclidos con receptores de péptidos tiene aprobación específica para los NET gastroenteropancreáticos. Además, en pacientes seleccionados con predominio de enfermedad hepática, la resección de metástasis hepáticas puede proporcionar una mejoría notable de los síntomas de síndrome carcinoide. La citorreducción tumoral con tratamiento dirigido al hígado (quimioembolización o radioembolización) también puede proporcionar una mejoría sintomática en algunos de estos pacientes.
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El tratamiento médico de los enfermos con síndrome carcinoide debe incluir vigilancia ecocardiográfica y valoración cardiológica, en especial antes de la operación mayor programada por el riesgo de cardiopatía carcinoide. La cardiopatía carcinoide se caracteriza por fibrosis endocárdica de las cavidades derechas del corazón, que puede provocar la fijación de las valvas de las válvulas tricúspide y pulmonar. Además, en virtud del aumento del metabolismo del triptófano con la serotonina, los pacientes con síndrome carcinoide poseen mayor riesgo de padecer pelagra y deben recibir complementos de niacina.
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Los pacientes con NET intestinales avanzados y poco diferenciados deben recibir tratamiento similar al de los que tienen cánceres microcíticos. El pronóstico es malo.