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Los pacientes con cánceres superficiales sin invasión muscular (Tis, Ta, T1) reciben tratamiento con resección transuretral completa con quimioterapia intravesical selectiva de dosis única inmediatamente después de la resección. El grupo de individuos con carcinoma in situ (Tis) y los enfermos sometidos a resección de cánceres Ta y T1 grandes, de alta malignidad y recurrentes son elegibles para el tratamiento intravesical adyuvante.
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Los pacientes con cánceres que han invadido el músculo (T2+) pero aún localizados, corren el riesgo de metástasis ganglionar y avance y requieren un tratamiento más intensivo. El tratamiento ideal es la quimioterapia neoadyuvante seguida de una cistectomía radical, que confiere mejor supervivencia en comparación con la cistectomía sola. Es de particular importancia en los tumores en etapa más avanzada o en los más voluminosos, a fin de mejorar la probabilidad de resección quirúrgica. El tratamiento trimodal con conservación de la vejiga consiste en la resección transuretral completa, quimioterapia sistémica sensibilizadora y radioterapia de haz externo, el cual ofrece resultados similares en pacientes bien seleccionados.
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A. Quimioterapia intravesical
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Los inmunoterapéuticos o quimioterapéuticos aplicados en forma directa a la vejiga mediante un catéter uretral reducen la probabilidad de recurrencia en personas sometidas a resección transuretral completa. La mayor parte de los fármacos se administra cada semana durante seis a 12 semanas. La eficacia se incrementa si se prolonga el tiempo de contacto a 2 h. Es beneficioso el tratamiento de mantenimiento después del régimen de inducción inicial. Los fármacos frecuentes incluyen gemcitabina, mitomicina, doxorrubicina, valrubicina y bacilo de Calmette-Guérin (BCG); este último es el más eficaz cuando se compara con los otros para atenuar la progresión de la enfermedad. Los efectos secundarios de la quimioterapia intravesical incluyen síntomas irritativos de la micción y cistitis hemorrágica. En pacientes que desarrollan síntomas o infección por BCG, algunas veces es necesario el tratamiento antituberculoso.
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B. Tratamiento quirúrgico
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Aunque la resección transuretral es la forma inicial de tratamiento para todos los cánceres vesicales, tiene aplicación diagnóstica, permite la estadificación apropiada y controla los cánceres superficiales; para los tumores que infiltran el músculo es necesario un tratamiento más enérgico. La cistectomía parcial está indicada en pacientes seleccionados con lesiones solitarias o con cánceres en un divertículo vesical. En varones, la cistectomía radical implica la extirpación de la vejiga, próstata, vesículas seminales y grasa peritoneal circundante, además de las inserciones peritoneales; en las mujeres incluye la extirpación de útero, cuello uterino, uretra, parte anterior de la cúpula vaginal y casi siempre los ovarios. En mujeres con tumores previos se puede considerar la cirugía vaginal y conservadora de los órganos de la reproducción. En todos los pacientes se practica disección de los ganglios linfáticos pélvicos de ambos lados. Los estudios clínicos con asignación al azar han demostrado resultados oncológicos similares y riesgos de complicaciones con la cistectomía laparoscópica abierta y la robótica; sin embargo, las técnicas robóticas producen menor hemorragia transoperatoria, menor necesidad de hemotransfusión y una convalecencia un poco menor. En todos los casos se realizan procedimientos de derivación urinaria. En la mayoría de los pacientes se utiliza un conducto de íleon o colon. No obstante, se han desarrollado formas continentes de derivación que evitan la necesidad de emplear un dispositivo externo y pueden considerarse en un gran número de pacientes.
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Casi siempre es tolerable la radioterapia externa aplicada en fracciones en un periodo de seis a ocho semanas, pero 10% a 15% de los pacientes presentan complicaciones vesicales, intestinales o rectales. La recidiva local es frecuente después de la radioterapia sola (30%–70%) y por tanto se combina con quimioterapia sistémica radiosensibilizadora para mejorar la respuesta completa y disminuir las tasas de recidiva. Se puede ofrecer quimiorradiación para preservar la vejiga a los pacientes que desean conservar la vejiga y es más adecuada para aquéllos con tumores T2 solitarios o T3 limitados sin obstrucción ureteral. La radiación con o sin quimioterapia puede ofrecerse a pacientes con cánceres localizados y a quienes no son elegibles para cistectomía radical o con enfermedad metastásica para paliar los síntomas locales. La cistectomía de rescate tras la radioterapia vesical primaria es más difícil y se acompaña de mayor riesgo de complicaciones.
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Hasta 15% de los pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer vesical tiene enfermedad metastásica. Además, se desarrollan metástasis en hasta 40% de los pacientes en los dos años posteriores a la cistectomía, incluidos los individuos que tenían al parecer enfermedad localizada al momento del tratamiento. La quimioterapia combinada con cisplatino tiene como resultado respuestas parciales o completas en 15% a 45% de los pacientes (cuadro 39–2) y es el tratamiento preferido.
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La quimioterapia combinada se ha utilizado para reducir las tasas de recurrencias en pacientes tratados con cirugía y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante parece beneficiar a todos las personas con enfermedad que invade el músculo antes de la cistectomía planeada. En individuos con lesiones voluminosas o sospecha de compromiso regional debe considerarse la quimioterapia antes de la resección. En sujetos con alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, aquéllos con compromiso de ganglios linfáticos e invasión local, se ha utilizado, como alternativa, la quimioterapia después de la cistectomía. En el caso de los pacientes con enfermedad en estadios 3B y 4, se deben considerar pruebas moleculares/genéticas para identificar posibles mutaciones susceptibles de tratamientos de segunda línea.
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La FDA ha aprobado varios fármacos inhibidores de puntos de verificación como inmunoterapia para el cáncer urotelial metastásico. Los inhibidores de PDL-1 aprobados incluyen atezolizumab, durvalumab y avelumab (cuadro 39–2). Los inhibidores de PD1 aprobados son nivolumab y pembrolizumab. Todos han recibido aprobación para el tratamiento de segunda línea del cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico que avanzó durante o después de la quimioterapia con platino. Además, el atezolizumab y el pembrolizumab han recibido aprobación para el tratamiento de primera línea en pacientes no elegibles con cisplatino cuyos tumores expresan PD-L1 o en individuos no elegibles para ninguna quimioterapia con platino al margen del estado de expresión de PD-L1. Las tasas de respuesta general de estos fármacos son similares y oscilan entre 17% y 25% en el cáncer vesical urotelial metastásico y de avance local. En muchos casos, las respuestas al tratamiento son duraderas.