39-26: Derrames malignos

• Ocurren en las cavidades pleural, pericárdico y peritoneal.

• Son efecto de la extensión neoplásica directa de la superficie serosa u obstrucción del drenaje linfático.

• Casi 50% de los derrames no diagnosticados en los pacientes que ignoran padecer cáncer corresponde a anomalías malignas.

Algunas veces el dato inicial en un paciente con cáncer es la formación de un derrame en los espacios pleural, pericárdico o peritoneal; otras veces el derrame aparece mientras el cáncer avanza. La causa más frecuente para que se acumule líquido es la extensión directa del tumor hacia la superficie serosa. Los cánceres que provocan con mayor frecuencia derrames pleurales y pericárdicos son los de pulmón y mama; los que suelen acompañarse de ascitis maligna son el ovárico, colorrectal, gástrico y pancreático.

A. Signos y síntomas

Los individuos con un derrame pericárdico y pleural manifiestan disnea y ortopnea. Las personas con ascitis se quejan de distensión y dolor abdominal. El taponamiento cardiaco que provoca igualdad de la presión en las cavidades dificulta el llenado y el gasto cardiaco y constituye un suceso que pone en riesgo la vida. Los signos de taponamiento incluyen taquicardia, amortiguación de ruidos pericárdicos, pulso paradójico e hipotensión. Los signos de derrame pleural son ruidos respiratorios amortiguados, egofonía y matidez a la percusión.

B. Datos de laboratorio

El cáncer se confirma como causa de un derrame cuando el análisis del líquido revela células malignas en la citología o una muestra de tejido.

C. Estudios de imagen

Un derrame se confirma por medio de estudios radiográficos o ecografía.

El diagnóstico diferencial del derrame pleural o pericárdico exudativo incluye procesos no malignos, como infección, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca y traumatismo.

El diagnóstico diferencial de la ascitis maligna comprende otros procesos benignos como insuficiencia cardiaca, cirrosis, peritonitis y ascitis pancreática.

Los derrames hemorrágicos casi siempre son secundarios a un cáncer, pero algunos derrames pericárdicos hemorrágicos son efecto de embolias pulmonares, traumatismos y, en ocasiones, infecciones. El derrame pleural o el líquido de ascitis quiloso casi siempre son resultado de una obstrucción del drenaje linfático, como sucede en los linfomas.

En algunos casos, el tratamiento del cáncer subyacente con quimioterapia induce la regresión del derrame, pero con cierta frecuencia, un derrame constituye una manifestación terminal de la enfermedad. En este caso, las decisiones terapéuticas dependen en buena medida de los síntomas del paciente y los objetivos de la atención.

A. Derrame pleural

Una opción terapéutica inicial del derrame pleural sintomático es la toracocentesis de gran volumen. En algunos pacientes, el derrame se vuelve a acumular lentamente, lo que permite llevar a cabo toracocentesis periódicas cuando reaparecen los síntomas. Sin embargo, en muchos pacientes, el derrame se reacumula con rapidez y ello da lugar al rápido restablecimiento de la disnea. Para esos pacientes existen otras dos opciones terapéuticas: pleurodesis o catéter pleural permanente. La colocación de una sonda torácica seguida de pleurodesis consiste en introducir una sonda torácica que se conecta a un sello de agua cerrado. Después de confirmar la expansión pulmonar en la radiografía torácica, se inyecta un esclerosante (como talco o doxiciclina) por el catéter. Los pacientes deben recibir antes analgésicos. La pleurodesis no tiene éxito si el pulmón no puede expandirse de nueva cuenta; en estos casos puede colocarse un catéter permanente que puede drenar un familiar o una enfermera visitante. Este procedimiento también se prefiere en pacientes con expectativas limitadas de vida y en los que no responden a la pleurodesis. Los dos procedimientos señalados poseen desenlaces semejantes en términos de costo, alivio de los síntomas y otras medidas de calidad de vida.

B. Derrame pericárdico

El líquido se extrae por medio de aspiración con aguja o introducción de una sonda para realizar un drenaje más completo. Tal y como se observa con los derrames pleurales, la mayor parte de los derrames pericárdicos se acumula otra vez. Las opciones de tratamiento de los derrames sintomáticos recurrentes incluyen el drenaje prolongado del catéter (durante varios días hasta que el drenaje descienda a 20 a 30 mL/día) o una intervención quirúrgica como una pericardiotomía o pericardiectomía.

C. Ascitis maligna

Los pacientes con ascitis maligna que no responden a la quimioterapia casi siempre se someten a paracentesis de grandes volúmenes. Puesto que la frecuencia del drenaje para mantener al paciente asintomático deteriora en ocasiones la calidad de vida, se debe buscar otra opción, como la colocación de un catéter o acceso de tal manera que el paciente mismo, algún familiar o una enfermera puedan extraer el líquido conforme sea necesario en casa. Para los pacientes con hipertensión portal por grandes tumoraciones hepáticas, los diuréticos (como espironolactona 100 mg con furosemida 20–40 mg VO al día) pueden ser útiles para disminuir la necesidad de paracentesis repetida.