39-29: Infecciones en pacientes con cáncer

En los capítulos 30 y 31 hay una descripción más detallada de las infecciones en el paciente con inmunodepresión.

• En los pacientes con neutropenia, cualquier infección constituye una urgencia médica.

• Aunque en ocasiones se atribuye a otras causas, la fiebre, definida como una temperatura > 38.3 °C o una > 38 °C por más de una hora, debe atribuirse a infección.

Muchos pacientes con neoplasias diseminadas tienen una mayor predisposición a padecer infecciones. En algunos, este fenómeno es resultado de mecanismos de defensa deficientes (p. ej., leucemia aguda, enfermedad de Hodgkin, mieloma de células plasmáticas, leucemia linfocítica crónica); en otros es resultado de los efectos mielosupresores e inmunodepresores de la quimioterapia o una combinación de estos factores. Algunos factores que complican a los mecanismos deficientes de defensa son los catéteres permanentes frecuentes, las mucosas dañadas y la colonización con microorganismos patógenos intrahospitalarios más virulentos.

En casi 30% de los casos de un episodio febril neutropénico es posible establecer el origen por medio de cultivos de sangre, orina o esputo. Los microorganismos bacterianos que suelen provocar la mayor parte de las infecciones en pacientes con cáncer son bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter) y grampositivas (Sthaphylococcus negativo a la coagulasa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium y estreptococos). Las infecciones por microorganismos grampositivos son más comunes, pero las infecciones por gramnegativos son más graves y potencialmente letales. El riesgo de infecciones bacterianas aumenta cuando el recuento de neutrófilos es < 500/µL (0.5 × 10⁹/L); el riesgo aumenta de forma notable cuando el recuento disminuye a < 100/µL (0.1 × 10⁹/L) o cuando hay una duración prolongada de neutropenia, de manera característica > 7 días.

Debe realizarse una exploración física minuciosa. Por lo general se evita el tacto rectal sistemático, a menos que los síntomas sugieran un absceso rectal o prostatitis. Si es necesario un tacto rectal, primero deben administrarse antibióticos. Se deben realizar los cultivos correspondientes (p. ej., sangre, esputo, orina y líquido cefalorraquídeo, si está indicado). Se deben obtener dos tomas de hemocultivos antes de iniciar los antibióticos; si el paciente tiene un catéter permanente, una de las muestras debe obtenerse del catéter. También es preciso tomar una radiografía de tórax.

En el paciente febril y neutropénico es necesario iniciar de inmediato la administración empírica de antibióticos luego de tomar los hemocultivos. La elección del antibiótico depende de diversos factores como el estado clínico del paciente y el origen de la infección. Si el individuo se encuentra en buenas condiciones clínicas, debe iniciarse el tratamiento con un solo betalactámico intravenoso que tenga actividad contra Pseudomonas (cefepima, ceftazidima, imipenem/cilastatina, piperacilina/tazobactam) (véase Infecciones en el paciente inmunocomprometido, cap. 30). Si el paciente se encuentra clínicamente enfermo, con hipotensión o hipoxia, se agrega algún aminoglucósido o fluoroquinolona para lograr actividad “doble” contra bacterias gramnegativas. Ante sospecha de un microorganismo grampositivo, como una infección del catéter por S. aureus, se administra vancomicina de manera empírica. En algunos casos se pueden administrar antibióticos orales en forma ambulatoria. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicó recomendaciones para utilizar antibióticos. Es previsible que estos pacientes permanezcan con neutropenia por siete días o menos y no deben presentar otras enfermedades o signos de inestabilidad hemodinámica, síntomas digestivos, alteraciones mentales, problemas pulmonares (algún infiltrado, hipoxia o neumopatía obstructiva crónica) y su función hepática y renal deben encontrarse en buen estado. Los pacientes deben recibir dosis iniciales de antibioticoterapia empírica una hora después de atenderse y vigilarse durante al menos cuatro horas antes del alta. Cuando un paciente recibe tratamiento ambulatorio, debe contar con buen apoyo en casa y poder regresar con facilidad al hospital en caso de empeorar. Si la fiebre no cede con los antibióticos orales de amplio espectro, se valora otra vez para su tratamiento hospitalario.

Los antibióticos se prolongan hasta que el recuento de neutrófilos se eleve y alcance > 500/mcL (0.5 × 10⁹/L) cuando menos durante un día y el paciente permanezca afebril por dos días. Si se identifica un microorganismo a través de los cultivos, los antibióticos deben ajustarse a la sensibilidad a los antibióticos del microorganismo aislado; el tratamiento debe continuar durante el periodo adecuado y al menos hasta que el recuento de neutrófilos se recupere y ceda la fiebre.

Para el paciente neutropénico con fiebre persistente pese a los antibióticos de amplio espectro, es necesario agregar algún antimicótico empírico (anfotericina B, caspofungina, itraconazol, voriconazol o anfotericina B liposómica).