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A. Tratamiento de urgencia
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El tratamiento inicial de urgencia para el estado de coma puede recordarse con la nemotecnia ABCD: vía respiratoria (airway), respiración (breathing), circulación (circulation) y fármacos (drugs [glucosa, tiamina y naloxona o flumazenilo]).
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Se establece una vía respiratoria permeable, ya sea con la posición, aspiración o colocación de una cánula o sonda nasal o bucofaríngea. En caso de estado de coma profundo o depresión de los reflejos de vías respiratorias está indicada la intubación endotraqueal. Estas intervenciones en la vía respiratoria podrían ser innecesarias si la persona está intoxicada con un opioide o benzodiazepina y responde con rapidez a la naloxona o flumazenilo por vía IV.
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Se valora clínicamente la calidad y profundidad de la respiración y en caso necesario se proporciona asistencia con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o con ventilador mecánico. Se administra oxígeno complementario, si es necesario. Es de utilidad medir la presión de CO2 en sangre arterial o venosa para verificar la adecuación de la ventilación. La cuantificación de PO2 en sangre arterial puede indicar la presencia de hipoxemia por efecto de depresión respiratoria, broncoespasmo, broncoaspiración pulmonar o edema pulmonar no cardiógeno. La oximetría de pulso permite valorar la oxigenación, pero no es confiable en personas con metahemoglobinemia o intoxicación por monóxido de carbono, salvo que esté disponible un oxímetro de pulso moderno que detecte estas formas de hemoglobina.
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Se obtienen el pulso y la presión arterial, además de calcular la perfusión tisular (p. ej., con base en el gasto urinario, signos cutáneos y pH de sangre arterial). Se debe mantener monitorización electrocardiográfica continua. También se coloca una línea intravenosa y se obtiene una muestra de sangre para cuantificar las concentraciones de glucosa, electrólitos, creatinina sérica y pruebas de función hepática, así como posible prueba toxicológica cuantitativa.
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La hipoglucemia grave puede causar daño cerebral irreversible, a menos que se trate con rapidez. Por tal razón, en todos los pacientes con obnubilación, coma o convulsiones se administra solución glucosada al 50%, 50 a 100 ml por bolo IV, a menos que pueda cuantificarse a la brevedad la glucemia de manera directa y se descarte hipoglucemia. En alcohólicos o personas muy desnutridas que tienen reservas apenas suficientes de tiamina, se administran 100 mg por vía intramuscular o en soluciones intravenosas, de esta vitamina.
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B. ANTAGONISTAS OPIOIDES
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La naloxona, 0.4 a 2 mg por vía IV o 2 a 4 mg por espray intranasal, puede revertir la depresión respiratoria y el coma inducidos por opioides. Con frecuencia se administra en forma empírica a cualquier paciente en estado de coma con depresión respiratoria. Si hay sólida sospecha de sobredosis con opioides, se administran dosis adicionales de naloxona (pueden requerirse hasta 5 a 10 mg para revertir los efectos de los opioides potentes). Nota: la naloxona tiene duración mucho más corta (2 a 3 h) que la mayor parte de los opioides comunes; tal vez se necesiten dosis repetidas y es obligada la observación por lo menos durante 3 a 4 h después de la última dosis.
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La reversión del coma secundario a benzodiazepinas requiere flumazenilo en dosis de 0.2 a 0.5 mg por vía IV, y se repite según sea necesario hasta un máximo de 3 mg. Precaución: en la mayor parte de los casos no se recomienda el flumazenilo porque los riesgos son mayores que los beneficios. No se administra flumazenilo si el paciente también consumió un fármaco convulsivo potencial, si consume benzodiazepinas en dosis grandes o tiene una crisis convulsiva, dado que en estas circunstancias su uso puede precipitar convulsiones. Nota: el efecto del flumazenilo es breve (2 a 3 h) y pueden requerirse dosis adicionales para la sedación recurrente.