38-05: Intoxicación o sobredosis relacionada con hipotensión

VALORACIÓN Y COMPLICACIONES

La hipotensión puede ser resultado de intoxicación con muchos fármacos y tóxicos diferentes, incluidos los antihipertensores, β bloqueadores, antagonistas de los conductos del calcio, disulfiram (interacción con etanol), hierro, trazodona, quetiapina, y otros antipsicóticos y antidepresivos. Entre los tóxicos que ocasionan hipotensión figuran el cianuro, monóxido de carbono, ácido sulfhídrico, fosfuro de aluminio o cinc, arsénico y algunas setas venenosas.

La hipotensión en el paciente intoxicado o con sobredosis es resultado de la vasodilatación venosa o arteriolar, hipovolemia, depresión de la contractilidad cardiaca o combinación de estos efectos.

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes hipotensos responde a la administración empírica de bolos intravenosos repetidos de 200 ml de solución salina normal al 0.9% u otra solución de cristaloides isotónica, en un total de 1 a 2 L; pueden necesitarse volúmenes mucho mayores si hay agotamiento profundo de volumen (como en casos de diarrea severa por el hongo Amanita phalloides). La monitorización de la presión venosa central (CVP, central venous pressure) es útil para establecer la continuación de la fluidoterapia. Se considera la ecografía cardiaca o cateterismo de arteria pulmonar en forma directa (o ambos métodos) si la hipotensión persiste. Si no hay resultados favorables después de la restitución adecuada de volumen, se administra dopamina o norepinefrina por goteo intravenoso.

La hipotensión causada por ciertas toxinas puede responder al tratamiento específico. Si fue causada por sobredosis de antidepresivos tricíclicos u otros antagonistas de los conductos del sodio, se administran 50 a 100 meq de solución de bicarbonato de sodio por inyección IV rápida (bolo). La norepinefrina en dosis de 4 a 8 mcg/min mediante venoclisis es más efectiva que la dopamina en algunos pacientes con sobredosis de antidepresivos tricíclicos o fármacos con predominio de efecto vasodilatador. En casos de sobredosis con β bloqueadores, el glucagón (5 a 10 mg por vía IV) puede ser útil. Si hay sobredosis de algún antagonista de los conductos del calcio, se administra cloruro de calcio, 1 a 2 g IV (pueden ser necesarias dosis repetidas e incluso se han administrado dosis de 5 a 10 g y hasta más). También puede instituirse el tratamiento euglucémico con dosis elevadas de insulina (0.5 a 1 unidad/kg/h por vía IV) (véanse las secciones sobre antagonistas β adrenérgicos y antagonistas de los conductos del calcio, más adelante). Se ha informado que la emulsión lipídica de aceite de soja purificado al 20% ha mejorado la hemodinamia en algunos casos de intoxicación con fármacos muy liposolubles, como bupivacaína, bupropión, clomipramina y verapamilo. En pocos casos resistentes se han utilizado azul de metileno administrado por vía IV y la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation); ECMO puede ofrecer una estabilización hemodinámica temporal mientras se elimina el fármaco causante.