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1. Manipulación urinaria
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Forzar la diuresis es peligroso; el riesgo de complicaciones (edema pulmonar, desequilibrio electrolítico) por lo general supera los beneficios. Algunos fármacos (p. ej., salicilatos, fenobarbital) se excretan con mayor rapidez en orina alcalina. Para alcalinizar la orina, se añaden 100 meq de bicarbonato de sodio (dos ampolletas) a una solución glucosada al 5% de 1 000 mL con 0.225% de cloruro de sodio 25% de solución salina normal) y se administra en solución vía IV a una tasa de casi 150 a 200 mL/h. La acidificación (que algunas veces se sugiere para anfetaminas, fenciclidina) no es muy efectiva y está contraindicada en presencia de rabdomiólisis o mioglobinuria.
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Las indicaciones para diálisis son las siguientes: 1) cantidades potencialmente letales, conocidas o sospechadas, de un fármaco dializable (cuadro 38–4); 2) intoxicación con estado de coma profundo, apnea, hipotensión grave, desequilibrio de líquidos y electrólitos o del estado acidobásico, o cambios extremos de la temperatura corporal que no pueden corregirse con medidas convencionales, o 3) intoxicación en pacientes con enfermedad renal, cardiaca, pulmonar o hepática graves, que son incapaces de eliminar la toxina por mecanismos normales.
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El tratamiento de sustitución continua de la función renal (que comprende la hemodiafiltración venovenosa continua o esporádica y técnicas similares) no tiene beneficio probado para la eliminación de muchos tóxicos, pero tiene la ventaja de que se expulsa poco a poco la toxina y puede eliminar cualquier acidosis acompañante; su uso se ha incorporado al tratamiento de la intoxicación por litio.
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3. Dosis repetidas de carbón
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Las dosis repetidas de carbón activado, 20 a 30 g por VO o por sonda gástrica cada 3 a 4 h, pueden acelerar la eliminación de algunos fármacos (p. ej., difenilhidantoinato, carbamazepina, dapsona) al absorber los fármacos excretados hacia la luz intestinal (“diálisis intestinal”). Sin embargo, los estudios clínicos no demuestran un mejor resultado con las dosis repetidas de carbón. El sorbitol u otros catárticos no deben utilizarse con cada dosis, ya que los grandes volúmenes fecales resultantes provocarían deshidratación o hipernatremia.
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