38-13: Descontaminación gastrointestinal

La eliminación de compuestos tóxicos mediante la emesis o el lavado gástrico formó parte del tratamiento de urgencia durante décadas. Sin embargo, los estudios prospectivos con asignación al azar no han demostrado mejores resultados clínicos después del vaciamiento gástrico. Para ingestiones pequeñas o moderadas de la mayor parte de sustancias, los toxicólogos casi siempre recomiendan carbón activado por VO solo sin vaciamiento gástrico previo; en algunos casos, cuando el intervalo después de la ingestión es mayor de 1 a 2 h y el producto ingerido no pone en peligro la vida, incluso el carbón se omite (p. ej., si el beneficio esperado sobrepasa riesgo potencial de broncoaspiración de carbón). Las excepciones son la ingestión abundante de compuestos anticolinérgicos y salicilatos, que a menudo retrasan el vaciamiento gástrico, y el consumo de tabletas de liberación sostenida o con cubierta entérica, que pueden permanecer intactas por varias horas. En estos casos puede estar indicada la descontaminación intestinal retardada.

En caso de ingestión de agentes corrosivos o destilados de petróleo no se realiza vaciamiento gástrico, porque puede provocar lesión esofágica adicional o aspiración pulmonar. No obstante, en ciertos casos la eliminación de la toxina es más importante que la inquietud por las posibles complicaciones. Se debe consultar a un toxicólogo o al centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222 en Estados Unidos), a fin de recibir asesoría.

El vómito inducido con jarabe de ipecacuana puede evacuar parte del contenido gástrico si se administra poco después de la ingestión. Sin embargo, ya no se utiliza en el tratamiento habitual de las ingestiones porque aumenta el riesgo de broncoaspiración y puede retrasar o evitar el uso de carbón activado.

Es más eficaz para venenos líquidos o pequeños fragmentos de píldoras y menos útil para tabletas intactas o trozos de hongos. Es más útil dentro de los 60 min posteriores a la ingestión. Sin embargo, el procedimiento de lavado retrasa la administración de carbón activado y puede estimular el vómito y la aspiración pulmonar en un paciente obnubilado.

1. Indicaciones

Puede realizarse lavado gástrico si se ingirieron cantidades muy grandes de sustancias (como la sobredosis masiva de ácido acetilsalicílico), para obtener y estudiar el contenido estomacal e identificar el tóxico, y también para facilitar la administración de carbón vegetal y antídotos orales.

2. Contraindicaciones

Es importante no utilizar el lavado en pacientes con estupor o en estado de coma con disminución de los reflejos protectores de vías respiratorias, a menos que antes se haya colocado una sonda o cánula endotraqueal. Algunos médicos desaconsejan el lavado gástrico si se ingirió una sustancia cáustica; otros lo consideran esencial para extraer los líquidos corrosivos del estómago.

3. Técnica

En pacientes obnubilados o en estado de coma, el peligro de neumonía por broncoaspiración se reduce al realizar una intubación endotraqueal con una cánula que tenga manguito antes del procedimiento. Se introduce con cuidado una sonda gástrica suave y lubricada, pero no colapsable (por lo menos de calibre 37 a 40 F) a través de la boca o nariz hasta el estómago. Se aspira y conserva el contenido; luego se realizan lavados repetidos con alícuotas de 50 a 100 mL de líquido hasta que éste regrese claro. Se utiliza agua corriente o solución salina tibias.

El carbón activado adsorbe de manera efectiva casi todos los fármacos y venenos. Las sustancias que se adsorben mal son hierro, litio, potasio, sodio, ácidos minerales y alcoholes.

1. Indicaciones

El carbón activado debe usarse para la adsorción pronta de fármacos o toxinas en el estómago e intestino. Sin embargo, no hay evidencia de beneficios en estudios clínicos. La administración de carbón, sobre todo si se mezcla con sorbitol, puede ocasionar vómito, lo que podriá provocar aspiración pulmonar en un paciente obnubilado.

2. Contraindicaciones

El carbón activado no se utiliza en pacientes en estado de coma o con convulsiones, a menos que pueda administrarse por sonda gástrica y que primero se proteja la vía respiratoria mediante una cánula endotraqueal con manguito. También está contraindicado en personas con íleo u obstrucción intestinal, así como en aquellas que ingirieron corrosivos y estén programadas para endoscopia.

3. Técnica

Administrar carbón activado de 60 a 100 g por VO o por sonda gástrica, mezclado en suspensión acuosa. Se pueden administrar dosis repetidas para asegurar la adsorción gastrointestinal o intensificar la eliminación de algunos fármacos.

1. Indicaciones

Algunos toxicólogos utilizan los catárticos para estimular la peristalsis y acelerar la eliminación de fármacos y tóxicos no absorbidos, así como del carbón activado. No hay evidencia clínica que apoye su uso y algunos fármacos (p. ej., sorbitol) pueden provocar vómito, lo que aumenta el riesgo de causar aspiración pulmonar.

2. Contraindicaciones y precauciones

No se deben administrar catárticos a pacientes con sospecha de obstrucción intestinal. Es necesario evitar los catárticos con base de sodio en personas con hipertensión, nefropatía crónica avanzada e insuficiencia cardiaca congestiva; además, los catárticos de magnesio no deben administrarse en caso de nefropatía crónica avanzada. El sorbitol (un catártico osmótico que se encuentra en algunos productos ya preparados, como suspensión de carbón activado) puede provocar hipotensión y deshidratación debido a la creación de un tercer espacio; también puede ser la causa de cólicos intestinales y vómito.

Se utilizan grandes volúmenes de solución equilibrada de polietilenglicol-electrólitos para realizar una limpieza mecánica de todo el tubo digestivo. Debido a la composición de la solución irrigadora, no hay ganancia ni pérdida significativas de líquidos y electrólitos.

1. Indicaciones

La irrigación intestinal total es muy eficaz para la ingestión masiva de hierro en las que las tabletas intactas son visibles en la radiografía abdominal. También se ha utilizado en la ingestión de litio, tabletas de liberación sostenida y con cubierta entérica, así como en casos de ingestión de paquetes de droga.

2. Contraindicaciones

No se utiliza si se sospecha obstrucción intestinal. Debe utilizarse con precaución en personas obnubiladas o con depresión de los reflejos protectores de la vía respiratoria.

3. Técnica

Se administra solución equilibrada de polietilenglicol-electrólitos (CoLyte, GoLYTELY) en el estómago mediante sonda gástrica a un ritmo de 1 a 2 L/h hasta que el líquido rectal sea transparante. Esto puede tardar varias horas. Es más efectivo cuando el paciente puede sentarse en un cómodo para evacuar el contenido intestinal.

1. Manipulación urinaria

Forzar la diuresis es peligroso; el riesgo de complicaciones (edema pulmonar, desequilibrio electrolítico) por lo general supera los beneficios. Algunos fármacos (p. ej., salicilatos, fenobarbital) se excretan con mayor rapidez en orina alcalina. Para alcalinizar la orina, se añaden 100 meq de bicarbonato de sodio (dos ampolletas) a una solución glucosada al 5% de 1 000 mL con 0.225% de cloruro de sodio 25% de solución salina normal) y se administra en solución vía IV a una tasa de casi 150 a 200 mL/h. La acidificación (que algunas veces se sugiere para anfetaminas, fenciclidina) no es muy efectiva y está contraindicada en presencia de rabdomiólisis o mioglobinuria.

2. Hemodiálisis

Las indicaciones para diálisis son las siguientes: 1) cantidades potencialmente letales, conocidas o sospechadas, de un fármaco dializable (cuadro 38–4); 2) intoxicación con estado de coma profundo, apnea, hipotensión grave, desequilibrio de líquidos y electrólitos o del estado acidobásico, o cambios extremos de la temperatura corporal que no pueden corregirse con medidas convencionales, o 3) intoxicación en pacientes con enfermedad renal, cardiaca, pulmonar o hepática graves, que son incapaces de eliminar la toxina por mecanismos normales.

El tratamiento de sustitución continua de la función renal (que comprende la hemodiafiltración venovenosa continua o esporádica y técnicas similares) no tiene beneficio probado para la eliminación de muchos tóxicos, pero tiene la ventaja de que se expulsa poco a poco la toxina y puede eliminar cualquier acidosis acompañante; su uso se ha incorporado al tratamiento de la intoxicación por litio.

3. Dosis repetidas de carbón

Las dosis repetidas de carbón activado, 20 a 30 g por VO o por sonda gástrica cada 3 a 4 h, pueden acelerar la eliminación de algunos fármacos (p. ej., difenilhidantoinato, carbamazepina, dapsona) al absorber los fármacos excretados hacia la luz intestinal (“diálisis intestinal”). Sin embargo, los estudios clínicos no demuestran un mejor resultado con las dosis repetidas de carbón. El sorbitol u otros catárticos no deben utilizarse con cada dosis, ya que los grandes volúmenes fecales resultantes provocarían deshidratación o hipernatremia.