Poco después de la ingestión, ocurren náusea o vómito; casi nunca hay otros signos de toxicidad hasta 24 a 48 h después de la ingestión, cuando las concentraciones de aminotransferasa hepática empiezan a elevarse. En caso de intoxicación grave puede haber necrosis hepática fulminante, lo que produce ictericia, encefalopatía hepática, nefropatía aguda y muerte. Es poco común que la ingestión masiva (como las concentraciones séricas > 500 a 1 000 mg/L [33 a 66 mmol/L]) pueda ocasionar coma agudo de comienzo temprano, convulsiones, hipotensión y acidosis metabólica no relacionada con daño hepático.
El diagnóstico después de una sobredosis aguda se basa en la medición de las concentraciones sanguíneas de paracetamol. La figura 38–1 muestra una gráfica del nivel sérico contra el tiempo transcurrido desde la ingestión en el nomograma del paracetamol. El consumo de productos de liberación prolongada o el consumo concomitante de un anticolinérgico, salicilato u opioide, pueden retrasar el incremento de las concentraciones y dificultar la interpretación del nomograma (éste tampoco es útil después de sobredosis crónica).