38-15: Sobredosis de paracetamol

El paracetamol (acetaminofeno) es un analgésico común presente en muchos productos de venta libre y de prescripción. Después de su absorción, se metaboliza sobre todo por glucuronidación y sulfación, y un pequeño porcentaje se metaboliza por acción del sistema oxidasa de función mixta P450 (2E1) hasta un intermediario muy tóxico. En condiciones normales, este intermediario tóxico se elimina mediante el glutatión celular. Con la sobredosis aguda de paracetamol (> 150 a 200 mg/kg u 8 a 10 g en un adulto promedio), el glutatión de las células hepáticas se agota en poco tiempo y el intermediario reactivo se dirige a otras proteínas celulares, lo que causa necrosis. Los pacientes con aumento de la actividad de P450 2E1, como los alcohólicos crónicos y las personas que toman isoniazida, tienen mayor riesgo de toxicidad hepática. La hepatotoxicidad también puede ocurrir después del consumo crónico excesivo accidental de paracetamol, como el que se observa por ingerir dos o tres productos que contienen este fármaco al mismo tiempo o exceder de modo intencional la dosis máxima recomendada de 4 g al día por varios días. La cantidad de paracetamol en productos de prescripción oral combinados (p. ej., hidrocodona/paracetamol) ha sido limitado por la FDA a no más de 325 mg por comprimido.

Poco después de la ingestión, ocurren náusea o vómito; casi nunca hay otros signos de toxicidad hasta 24 a 48 h después de la ingestión, cuando las concentraciones de aminotransferasa hepática empiezan a elevarse. En caso de intoxicación grave puede haber necrosis hepática fulminante, lo que produce ictericia, encefalopatía hepática, nefropatía aguda y muerte. Es poco común que la ingestión masiva (como las concentraciones séricas > 500 a 1 000 mg/L [33 a 66 mmol/L]) pueda ocasionar coma agudo de comienzo temprano, convulsiones, hipotensión y acidosis metabólica no relacionada con daño hepático.

El diagnóstico después de una sobredosis aguda se basa en la medición de las concentraciones sanguíneas de paracetamol. La figura 38–1 muestra una gráfica del nivel sérico contra el tiempo transcurrido desde la ingestión en el nomograma del paracetamol. El consumo de productos de liberación prolongada o el consumo concomitante de un anticolinérgico, salicilato u opioide, pueden retrasar el incremento de las concentraciones y dificultar la interpretación del nomograma (éste tampoco es útil después de sobredosis crónica).

A. Medidas de urgencia y de sostén

Se administra carbón activado 1 a 2 h después de la ingestión. Aunque el carbón puede interferir con la absorción del antídoto oral acetilcisteína, no se considera significativo a nivel clínico.

B. Tratamiento específico

Si las concentraciones séricas de paracetamol en suero o en plasma se incrementan por arriba de la línea en el nomograma (fig. 38–1), está indicado el tratamiento con N-acetilcisteína; puede administrarse por vía IV o VO. El tratamiento por VO inicia con una dosis de carga de N-acetilcisteína de 140 mg/kg, seguidos de 70 mg/kg cada 4 h. La solución se diluye al 5% con agua, jugo o gaseosa. Cuando el vómito impide la administración oral de N-acetilcisteína, se puede administrar por vía IV. En Estados Unidos, el protocolo regular para el uso de N-acetilcisteína por VO señala que el tratamiento debe durar 72 h. Sin embargo, otros regímenes han demostrado buenos resultados equivalentes con 20 a 48 h de tratamiento.

El régimen de 21 h aprobado por la FDA de acetilcisteína requiere de una dosis de impregnación de 150 mg/kg administrada por vía IV durante 60 min, seguida de una infusión de 50 mg/kg durante 4 h y una infusión de 100 mg/kg durante 16 h. (En Estados Unidos, si no se cuenta con acetilcisteína intravenosa, también se puede administrar la preparación oral por vía IV con un filtro de microporo e infusión a ritmo lento. Hay que llamar a un centro regional para control de tóxicos o a un toxicólogo médico para solicitar ayuda.)

El tratamiento con N-acetilcisteína es más eficaz cuando se inicia 8 a 10 h después de la ingestión. La hemodiálisis rara vez está indicada, pero podría ser necesaria en algunos pacientes con sobredosis masiva.