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INTRODUCCIÓN

El paracetamol (acetaminofeno) es un analgésico común presente en muchos productos de venta libre y de prescripción. Después de su absorción, se metaboliza sobre todo por glucuronidación y sulfación, y un pequeño porcentaje se metaboliza por acción del sistema oxidasa de función mixta P450 (2E1) hasta un intermediario muy tóxico. En condiciones normales, este intermediario tóxico se elimina mediante el glutatión celular. Con la sobredosis aguda de paracetamol (> 150 a 200 mg/kg u 8 a 10 g en un adulto promedio), el glutatión de las células hepáticas se agota en poco tiempo y el intermediario reactivo se dirige a otras proteínas celulares, lo que causa necrosis. Los pacientes con aumento de la actividad de P450 2E1, como los alcohólicos crónicos y las personas que toman isoniazida, tienen mayor riesgo de toxicidad hepática. La hepatotoxicidad también puede ocurrir después del consumo crónico excesivo accidental de paracetamol, como el que se observa por ingerir dos o tres productos que contienen este fármaco al mismo tiempo o exceder de modo intencional la dosis máxima recomendada de 4 g al día por varios días. La cantidad de paracetamol en productos de prescripción oral combinados (p. ej., hidrocodona/paracetamol) ha sido limitado por la FDA a no más de 325 mg por comprimido.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Poco después de la ingestión, ocurren náusea o vómito; casi nunca hay otros signos de toxicidad hasta 24 a 48 h después de la ingestión, cuando las concentraciones de aminotransferasa hepática empiezan a elevarse. En caso de intoxicación grave puede haber necrosis hepática fulminante, lo que produce ictericia, encefalopatía hepática, nefropatía aguda y muerte. Es poco común que la ingestión masiva (como las concentraciones séricas > 500 a 1 000 mg/L [33 a 66 mmol/L]) pueda ocasionar coma agudo de comienzo temprano, convulsiones, hipotensión y acidosis metabólica no relacionada con daño hepático.

El diagnóstico después de una sobredosis aguda se basa en la medición de las concentraciones sanguíneas de paracetamol. La figura 38–1 muestra una gráfica del nivel sérico contra el tiempo transcurrido desde la ingestión en el nomograma del paracetamol. El consumo de productos de liberación prolongada o el consumo concomitante de un anticolinérgico, salicilato u opioide, pueden retrasar el incremento de las concentraciones y dificultar la interpretación del nomograma (éste tampoco es útil después de sobredosis crónica).

Figura 38–1.

Nomograma para la predicción de hepatotoxicidad por paracetamol después de sobredosis aguda. Los pacientes con concentraciones séricas por arriba de la línea después de una sobredosis aguda deben recibir tratamiento con antídotos (adaptada con autorización de Daly FF et al. Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand–explanation and elaboration. A consensus statement from clinical toxicologists consulting to the Australasian Poisons Information Centres. Med J Austr. 2008;188:296. © Copyright 2008 The Medical Journal of Australia. By permission from John Wiley & Sons.).

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