38-19: Sobredosis de anticoagulantes

La warfarina y los compuestos similares (incluidos los componentes de muchos rodenticidas comerciales, las llamadas “superwarfarinas”, como brodifacoum, difenacoum, y los compuestos afines) inhiben el mecanismo de coagulación al bloquear la síntesis de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K en el hígado. Una vez que se ingieren las “superwarfarinas”, la inhibición de la síntesis de los factores de coagulación puede persistir semanas o incluso meses después de una sola dosis. Los nuevos anticoagulantes por VO incluyen el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina y los inhibidores del factor Xa, rivaroxabán, betrixabán, apixabán y edoxabán. Algunos de ellos se eliminan principalmente por vía renal y pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal.

La anticoagulación excesiva puede causar hemoptisis, hematuria macroscópica, sangre en heces, hemorragias internas de órganos, equimosis amplias y hemartrosis.

A. Medidas de urgencia y de sostén

Se debe suspender el fármaco ante el primer signo de hemorragia macroscópica y se obtiene el tiempo de protrombina (razón internacional normalizada, INR). Este se incrementa en 12 a 24 h (máximo, 36 a 48 h) después de una sobredosis de warfarina o de “superwarfarina”. Nota: los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, apixaban, betrixabán, edoxaban y rivaroxaban) no alteran de manera predecible el tiempo de protrombina; sin embargo, un INR normal sugiere que la toxicidad no es significativa.

Si el paciente ingirió una sobredosis en forma aguda, se debe administrar carbón activado.

B. Tratamiento específico

1. Warfarina

En casos de sobredosis de warfarina y de “superwarfarinas”, no se proporciona tratamiento profiláctico con vitamina K; debe esperarse en busca de evidencia de anticoagulación (prolongación del tiempo de protrombina). Véase el cuadro 14–21 para conocer el manejo de la INR por arriba del rango terapéutico. Han sido necesarias dosis de hasta 200 mg/día después de la ingestión de “superwarfarinas”. Se administra plasma fresco congelado, concentrado del complejo protrombínico o factor VII activado, según se requiera, para corregir cuanto antes el déficit de factor de coagulación si se han manifestado hemorragias graves. Si el sujeto está sometido a anticoagulación crónica y tiene indicaciones médicas importantes para mantenerse en ese estado (p. ej., válvula cardiaca prostética), se administran dosis mucho menores de vitamina K (1 mg por VO), plasma fresco congelado o ambos, con ajuste hasta el tiempo de protrombina deseado. Si el individuo ingirió brodifacoum o una superwarfarina similar, es probable que se requiera observación prolongada (durante semanas) y administración repetida de grandes dosis de vitamina K.

2. Anticoagulantes orales de acción directa

La vitamina K no antagoniza el efecto anticoagulante de los anticoagulantes orales de acción directa. El idarucizumab fue aprobado por la FDA como antagonista del inhibidor de la trombina dabigatrán; andexanet para antagonizar los inhibidores del factor Xa apixaban, edoxaban, betrixaban, y rivaroxaban. No hay certeza de la eficacia del plasma fresco congelado y los concentrados del factor de coagulación.