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Los fármacos de este grupo incluyen antipsicóticos “convencionales” (clorpromazina, haloperidol, droperidol) y algunos antipsicóticos más recientes y “atípicos” (risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina y aripiprazol). Si bien, los fármacos convencionales actúan principalmente en los receptores de dopamina del SNC, los fármacos “atípicos” también interactúan con los receptores de serotonina.
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Las dosis terapéuticas de las fenotiazinas (en especial clorpromazina) inducen somnolencia e hipotensión ortostática leve hasta en 50% de pacientes. Las dosis más altas pueden causar obnubilación, miosis, hipotensión grave, taquicardia, convulsiones y estado de coma. Es posible que haya conducción cardiaca anormal, lo que prolonga los intervalos QRS o QT (o ambos) y causa arritmias ventriculares. Entre los compuestos más recientes es más probable que la quetiapina induzca coma e hipotensión. La hipotensión puede estar relacionada con el bloqueo de los receptores α adrenérgicos periféricos, lo que causa vasodilatación.
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Con las dosis terapéuticas o tóxicas, algunos pacientes presentan una reacción distónica extrapiramidal aguda, con contracciones espasmódicas de los músculos de la cara y cuello, rigidez en extensión de los músculos de la espalda, espasmo carpopedal e inquietud motora. Esta reacción es más común con el haloperidol y las butirofenonas y menos frecuente con los antipsicóticos atípicos más recientes. Puede haber rigidez intensa acompañada de hipertermia y acidosis metabólica (“síndrome neuroléptico maligno”) y es potencialmente letal (véase cap. 25, Trastornos del espectro de la esquizofrenia). Los antipsicóticos atípicos también se han asociado con aumento de peso y diabetes mellitus, incluyendo cetoacidosis diabética.
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A. Medidas de urgencia y de sostén
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Se debe administrar carbón vegetal activado si la ingestión fue abundante o reciente. En caso de hipotensión grave puede ser necesario el tratamiento con soluciones intravenosas y vasopresores. La hipertermia se debe tratar como se describe. Debe mantenerse la vigilancia cardiaca.
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B. Tratamiento específico
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La hipotensión por lo general responde a bolos de solución salina intravenosa; las arritmias cardiacas asociadas con el ensanchamiento del intervalo QRS en el ECG responden algunas veces al bicarbonato de sodio vía IV, como se usa para los antidepresivos tricíclicos. La prolongación del intervalo QT y la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado casi siempre se tratan con magnesio vía IV o con electroestimulación cardiaca de alta frecuencia.
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En caso de signos extrapiramidales se administra difenhidramina (0.5 a 1 mg/kg) por vía IV o mesilato de benztropina (0.01 a 0.02 mg/kg) por vía intramuscular. El tratamiento por VO de estos fármacos debe continuarse por 24 a 48 h.
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La bromocriptina (2.5 a 7.5 mg por VO al día) puede ser efectiva en el síndrome neuroléptico maligno leve o moderado. El dantroleno (2 a 5 mg/kg por vía IV) también se ha usado para la rigidez muscular, pero no es un antídoto real. Para la hipertermia grave es preferible la parálisis neuromuscular rápida.