38-26: Envenamiento por monóxido de carbono

El monóxido de carbono es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión de materiales que contienen carbono. La intoxicación puede deberse a exposición suicida o accidental al escape de un automóvil, inhalación de humo en un incendio, o exposición accidental a un calentador de gas, generador, u otro aparato con ventilación inadecuada. El monóxido de carbono se puede generar durante la degradación de algunos gases anestésicos por los adsorbentes de dióxido de carbono. El monóxido de carbono se une con avidez a la hemoglobina, con una afinidad casi 250 veces mayor que la del oxígeno; lo que reduce la capacidad transportadora de oxígeno y altera su aporte a las células (véase también cap. 9, Inhalación de humo).

Los pacientes con bajas concentraciones de monóxido de carbono (saturación de carboxihemoglobina de 10% a 20%), presentan cefalea, mareo, dolor abdominal y náusea. Las concentraciones más altas causan confusión, disnea y síncope. La hipotensión, estado de coma y convulsiones son frecuentes cuando la cifra es > 50% a 60%. Los sobrevivientes a la intoxicación grave aguda pueden desarrollar deficiencias neurológicas y neuropsiquiátricas permanentes, evidentes o sutiles. El feto y el recién nacido son más sensibles por la alta afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina fetal.

Se debe sospechar intoxicación por monóxido de carbono en cualquier persona con cefalea intensa o alteración aguda del estado mental, sobre todo en clima frío, cuando es probable que se usen sistemas de calefacción con ventilación inadecuada. El diagnóstico depende de la medición específica de saturación de carboxihemoglobina arterial o venosa, aunque es probable que la concentración haya disminuido si ya se administró oxígeno en flujos altos; además, los valores no siempre se correlacionan con los síntomas clínicos. La prueba habitual de gases sanguíneos arteriales y la oximetría del pulso no son útiles porque arrojan resultados normales falsos, la primera de PaO₂ y la segunda de saturación de oxihemoglobina. (Un dispositivo de oximetría de pulso especializado, el oxímetro de pulso Masimo, es capaz de diferenciar la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina.)

A. Medidas de urgencia y de sostén

Se mantiene una vía respiratoria permeable y, si es necesario, se inicia ventilación asistida. Es necesario retirar a la víctima de la fuente de exposición. Los pacientes en estado de coma, hipotensión o convulsiones se tratan como se describe al inicio de este capítulo.

B. Tratamiento específico

La semivida del complejo de carboxihemoglobina es de 4 a 5 h con aire ambiental, pero se reduce drásticamente con altas concentraciones de oxígeno. Se administra oxígeno al 100% con mascarilla facial con reservorio de flujo alto y bien ajustada, o bien con cánula endotraqueal. El oxígeno hiperbárico puede suministrar concentraciones de 100% a presiones mayores a la atmosférica, lo que acorta aún más la semivida; también reduce la incidencia de secuelas neuropsiquiátricas sutiles. Los estudios con asignación al azar no concuerdan respecto de los beneficios del oxígeno hiperbárico, pero las indicaciones para pacientes con intoxicación por monóxido de carbono incluyen antecedente de pérdida de conciencia, carboxihemoglobina > 25%, acidosis metabólica, edad mayor de 50 años y manifestaciones cerebelosas en la valoración neurológica.