38-50: Intoxicación por plaguicidas: inhibidores de la colinesterasa

Los organofosforados e insecticidas de tipo carbamato (organofosforados como paratión, malatión, etc.; carbamatos como carbarilo, aldicarb, etc.) se utilizan ampliamente en la agricultura comercial y jardinería doméstica, y casi han sustituido a los compuestos organoclorados más antiguos que tienen mayor persistencia ambiental, como el DDT y el clordano. Los organofosforados y carbamatos, son llamados también anticolinesterasas porque inhiben a la enzima acetilcolinesterasa e incrementan la actividad de la acetilcolina en los receptores nicotínicos y muscarínicos, así como en el sistema nervioso central. Este grupo comprende varios agentes químicos con potencias muy variables. Casi ninguno es soluble en agua, se formulan con un solvente hidrocarburo aromático (como xileno) y se absorben bien a través de la piel intacta. Casi todos los “agentes nerviosos” de las armas químicas (como GA [tabun], GB [sarin], GD [soman] y VX) son organofosforados.

La inhibición de la colinesterasa produce cólicos abdominales, diarrea, vómito, sialorrea, transpiración, lagrimeo, miosis, sibilancias y broncorrea, convulsiones y debilidad muscular esquelética. La taquicardia inicial suele anteceder a la bradicardia. La debilidad profunda de los músculos esqueléticos, que se agrava por las secreciones bronquiales excesivas y sibilancias, puede provocar paro respiratorio y muerte. Los signos y síntomas de intoxicación pueden persistir o recurrir después de varios días, sobre todo con fármacos muy liposolubles, como fentión o dimetoato.

El diagnóstico debe sospecharse en pacientes que presentan miosis, transpiración y aumento de la peristalsis. La actividad sérica y eritrocítica de la colinesterasa casi siempre desciende por lo menos 50% por debajo del valor inicial en víctimas de intoxicación grave.

A. Medidas de urgencia y de sostén

Si la sustancia se ingirió poco antes, se debe considerar la descontaminación intestinal mediante aspiración del líquido a través de sonda nasogástrica, seguida de administración de carbón activado. Si el tóxico se encuentra en la piel o el pelo del paciente, se lava varias veces con jabón o champú y agua. Los profesionales de la salud deben evitar la exposición cutánea mediante el uso de guantes y delantales impermeables. Algunos informes señalan que la solución diluida de hipoclorito (p. ej., blanqueador doméstico en dilución de 1:10) ayuda a degradar los plaguicidas organofosforados y compuestos nerviosos adsorbidos en equipo o ropa.

B. Tratamiento específico

La atropina revierte la estimulación muscarínica excesiva y es efectiva para el tratamiento de la sialorrea, hipersecreción bronquial, sibilancias, cólico abdominal y sudoración. Sin embargo, no interactúa con los receptores nicotínicos en los ganglios del sistema autónomo y en la unión neuromuscular, y no ejerce efecto directo en la debilidad muscular. Se administran 2 mg por vía IV y, si no se detecta respuesta alguna después de 5 min, se repiten las dosis rápidas (bolo) en forma cada vez mayor (se duplica la dosis cada vez) según se necesite para “secar” las secreciones bronquiales y disminuir las sibilancias; para combatir la intoxicación grave se administran hasta varios cientos de miligramos de atropina.

La pralidoxima (2-PAM) es un antídoto más específico que revierte la unión de los organofosforados a la enzima colinesterasa; por lo tanto, debe ser eficaz en la unión neuromuscular y también en otros sitios nicotínicos y muscarínicos. Existe mayor posibilidad de que sea clínicamente eficaz si su uso se inicia muy poco después de la intoxicación, con objeto de evitar la unión permanente del organofosforado con la colinesterasa. Sin embargo, los estudios en seres humanos han generado resultados antagónicos en cuanto a la eficacia de la pralidoxima para reducir la mortalidad. Se administran 1 a 2 g por vía IV como dosis de impregnación y se inicia venoclisis continua (200 a 500 mg/h, con ajuste de la dosis hasta obtener respuesta clínica). La administración de pralidoxima se continúa mientras haya evidencia de exceso de acetilcolina. La pralidoxima tiene valor impreciso en la intoxicación por carbamatos, ya que éstos sólo ejercen efecto transitorio en la enzima colinesterasa. Otros tratamientos no probados de la intoxicación por organofosforados incluyen magnesio, bicarbonato de sodio, clonidina y extracción extracorporal.