38-58: Sobredosis de antidepresivos tricíclicos y otros

Los antidepresivos tricíclicos y los compuestos relacionados se encuentran entre los fármacos de mayor peligro cuando se utilizan en sobredosis suicidas. Estos compuestos tienen propiedades anticolinérgicas y depresoras cardiacas (bloqueo de los conductos del sodio “similar al de la quinidina”). Los antidepresivos tricíclicos poseen efectos cardiotóxicos depresores de la membrana más acentuados que las fenotiazinas.

La nueva generación de antidepresivos, como trazodona, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, bupropión, venlafaxina y fluvoxamina, no tiene relación química con los antidepresivos tricíclicos y casi nunca tienen efectos cardiotóxicos similares a los de la quinidina. Sin embargo, pueden producir convulsiones en sobredosis, así como síndrome por serotonina (véase Inhibidores de la monoaminooxidasa).

Los signos de intoxicación grave pueden aparecer en forma súbita en 30 a 60 min después de sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, xerostomía, rubor, sacudidas musculares y disminución de la peristalsis. Los efectos cardiotóxicos parecidos a los de la quinidina incluyen ensanchamiento del intervalo QRS (> 0.12 s; fig. 38–2), arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular e hipotensión. También se ha descrito la desviación a la derecha de los 40 ms finales del QRS. Con el uso de antidepresivos nuevos se ha señalado prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. En la intoxicación muy grave son frecuentes las convulsiones y el estado de coma. La hipertermia con riesgo para la vida es consecuencia del estado epiléptico y la alteración de la transpiración inducida por el efecto anticolinérgico. Entre los fármacos nuevos, el bupropión y la venlafaxina se acompañan de mayor riesgo de convulsiones.

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con sobredosis y efectos anticolinérgicos secundarios, en especial si hay ensanchamiento del intervalo QRS o convulsiones. En la intoxicación con la mayor parte de los fármacos tricíclicos, el intervalo QRS tiene relación más confiable con la gravedad de la intoxicación que la concentración sérica del fármaco.

Se considera síndrome serotonínico en caso de que ocurran agitación, delirio, diaforesis, temblor, hiperreflexia, clono (espontáneo, inducible u ocular) y fiebre en una persona que recibe inhibidores de la recaptación de serotonina.

A. Medidas de urgencia y de sostén

El paciente se debe mantener en observación por lo menos durante 6 h; la hospitalización está indicada en todos los que presentan evidencia de efectos anticolinérgicos (p. ej., delirio, midriasis, taquicardia) o signos de cardiotoxicidad.

Se administra carbón activado y se considera el lavado gástrico si la ingestión es reciente y abundante. Todos estos fármacos tienen un alto porcentaje de unión tisular y la hemodiálisis no es efectiva para eliminarlos.

B. Tratamiento específico

Los efectos cardiotóxicos depresores de los conductos del sodio de los antidepresivos tricíclicos responden en ocasiones a cargas rápidas de bicarbonato de sodio (50 a 100 mEq por vía IV). El bicarbonato de sodio aporta una gran carga de sodio que alivia la depresión de los conductos dependientes de sodio. Es probable que la reversión de la acidosis también tenga efectos benéficos en este sitio. Hay que mantener el pH entre 7.45 y 7.50. La alcalinización no promueve la excreción de los antidepresivos tricíclicos. La prolongación del intervalo QT o la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado casi siempre se tratan con magnesio vía IV o electroestimulación cardiaca de alta frecuencia. La cardiotoxicidad grave en personas que han recibido sobredosis de fármacos liposolubles (como amitriptilina o bupropión) ha mejorado con la administración vía IV de emulsiones de lípidos, a razón de 1.5 mL/ kg, que se repite una o dos veces si es necesario. Se ha notificado la obtención de buenos resultados en unos cuantos casos con la plasmaféresis con empleo de albúmina.

El síndrome serotonínico leve se puede tratar con benzodiazepinas y abstinencia del antidepresivo. Los casos moderados pueden mejorar con ciproheptadina (4 mg por VO o por sonda gástrica cada hora, en un total de tres o cuatro dosis) o clorpromazina (25 mg por vía IV). La hipertermia grave debe tratarse con relajantes musculares e intubación endotraqueal, además de las medidas externas de enfriamiento.