40-20: Trastornos del metabolismo de la homocisteína

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

• Hiperhomocisteinemia: vasculopatía en la que reducir las concentraciones de homocisteína no es útil.

• Homocistinuria: Hábito marfanoide, cristalino ectópico, deterioro mental, trombosis.

• Aumento de la homocisteína en orina o plasma.

GENERALIDADES

Los pacientes con evidencia clínica y angiográfica de arteriopatía coronaria y enfermedades cerebrovasculares y vasculopatía periférica tienden a tener concentraciones más elevadas de homocisteína plasmática en comparación con las personas sin estas enfermedades vasculares. Aunque al principio se pensó que este efecto se debía, al menos en parte, al carácter heterocigoto para la deficiencia de β-cistationina sintasa (véase antes), hay poca evidencia que apoye esto. En lugar de ello, el principal factor de riesgo para la hiperhomocisteinemia es la deficiencia de folato. La piridoxina (vitamina B₆) y la vitamina B₁₂ también son importantes en el metabolismo de la metionina y la deficiencia de cualquiera de estas vitaminas puede conducir a la acumulación de homocisteína. Varios genes influyen en la utilización de estas vitaminas y pueden predisponer a la deficiencia. Por ejemplo, tener una copia (y en especial dos) de un alelo que causa termolabilidad de la metileno tetrahidrofolato reductasa predispone a las personas a concentraciones elevadas de homocisteína en ayuno. Las deficiencias nutricionales y la mayor parte de las deficiencias genéticas de estas vitaminas pueden corregirse con complementación dietética de ácido fólico y vitaminas B₆ y B₁₂ si las concentraciones séricas son bajas. En Estados Unidos, los granos de cereales están fortificados con ácido fólico. Sin embargo, el tratamiento con vitaminas B y folato disminuye las concentraciones de homocisteína de manera notable, pero no el riesgo de tromboembolismo venoso o complicaciones de una enfermedad de las arterias coronarias. La función que tiene la reducción de homocisteína como prevención primaria para las secuelas de ateroesclerosis ha recibido poco apoyo directo en estudios clínicos. La hiperhomocisteinemia sucede en etapas terminales de una enfermedad renal crónica. En la población general, la homocisteína elevada se correlaciona con deterioro cognitivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Signos y síntomas

La homocistinuria en su modalidad típica es producto de la deficiencia de β-cistationina sintasa y muestra un patrón autosómico recesivo de herencia, que propicia elevaciones extremas de las concentraciones plasmática y urinaria de homocisteína, una base para el diagnóstico del trastorno. La homocistinuria es similar en ciertos aspectos superficiales al síndrome de Marfan, ya que los pacientes pueden mostrar un hábito corporal similar y casi siempre hay luxación del cristalino. Sin embargo, la mayoría de las veces ocurre retraso mental en la homocistinuria y los episodios cardiovasculares son de trombosis venosa y arterial repetidas, cuya causa precisa no se ha definido. Por lo tanto, el diagnóstico debe sospecharse en pacientes en la segunda y tercera décadas de la vida que muestran datos de trombosis arterial o venosa y no tienen otros factores de riesgo. En pacientes sin tratamiento se reduce la ...