35-01: Tripanosomosis africana (enfermedad del sueño)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó el fexinidazol para el tratamiento de la tripanosomosis de África Occidental, tanto para las infecciones del sistema nervioso central (SNC) como para las infecciones tempranas y probablemente sustituirá a otros tratamientos para todas las enfermedades, excepto las del SNC avanzadas.

• Exposición a la mosca tsé-tsé; es poco frecuente el chancro en el sitio de la lesión.

• Enfermedad hematolinfática: fiebre irregular, cefalea, dolor articular, exantema, edema, linfadenopatía.

• Enfermedad meningoencefálica: somnolencia, cefalea intensa, progreso a estado de coma.

• Tripanosomas en sangre o aspirados de ganglios linfáticos; pruebas serológicas positivas.

• Tripanosomas y recuento aumentado de leucocitos y proteínas en el líquido cefalorraquídeo.

La tripanosomosis africana es consecuencia de los hemoflagelados Trypanosoma brucei rhodesiense y Trypanosoma brucei gambiense, que se transmiten a través de las picaduras de las moscas tse-tsé (género Glossina) que habitan áreas sombrías en los cursos de corrientes y ríos. Los tripanosomas ingeridos durante la alimentación con sangre se desarrollan en la mosca durante 18 a 35 días; cuando la mosca se alimenta de nueva cuenta de un hospedador mamífero inyecta los parásitos en la etapa infecciosa. La enfermedad en el ser humano se presenta en regiones rurales de África, desde el sur del Sahara hasta cerca de los 30 grados de latitud sur. T. b. gambiense causa la tripanosomosis de África occidental; se transmite en las sabanas húmedas al sur del Sahara y los bosques del oeste y centro de África. T. b. rhodesiense provoca la tripanosomosis africana oriental y se transmite en las sabanas del este y el sureste africanos.

La infección por T. b. rhodesiense es sobre todo una zoonosis de animales de caza y ganado; las infecciones humanas son esporádicas. Los seres humanos son los principales mamíferos hospedadores de T. b. gambiense, pero los animales domésticos pueden infectarse (eFig. 35–1). El número de casos informados se incrementó de 1960 a 1990 y desde entonces ha disminuido en gran medida, aunque se registran casos en más de 20 países. La incidencia total se ha estimado a menos de 5 000 casos por año, la mayor parte de los cuales son ocasionados por T. b. gambiense y de estos, la mayor parte ocurrió en la República Democrática del Congo. Las parasitosis son inusuales entre los viajeros, incluidos los visitantes a parques de cacería.

A. Síntomas y signos

1. Tripanosomosis africana occidental

Son poco comunes los chancros en el sitio de la picadura. Después de un periodo asintomático que puede durar muchos meses, se presenta la enfermedad hematolinfática con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, pérdida de peso y linfadenopatía, con ganglios aislados, no dolorosos a la palpación y de consistencia firme; cuando estos ganglios se encuentran en la región cervical posterior se conocen como signo de Winterbottom. Otras manifestaciones frecuentes son esplenomegalia leve, edema transitorio y un exantema eritematoso pruriginoso. Los periodos febriles pueden intercalarse con lapsos afebriles de hasta varias semanas. La etapa hematolinfática progresa durante varios meses hasta enfermedad meningoencefalítica, con somnolencia, irritabilidad, cambios de la personalidad, cefalea intensa y síntomas de parkinsonismo que evolucionan hasta el estado de coma y la muerte.

2. Tripanosomosis africana oriental.

Por logeneral, los chancros se identifican en la infección con T b rhodesiense; surge una lesión dolorosa de 3 a 10 cm con linfadenopatía regional que aparece unas 48 h después de la picadura de la mosca tse-tsé y dura dos a cuatro semanas. La enfermedad africana oriental tiene una evolución mucho más aguda; los síntomas casi siempre se presentan algunos días después de la picadura. La etapa hematolinfática incluye fiebre intermitente y exantema, pero la linfadenopatía es menos frecuente que en la modalidad africana occidental. La miocarditis puede ocasionar taquicardia y muerte por arritmias o insuficiencia cardiaca. Si no se trata, la tripanosomosis africana oriental progresa de semanas a meses hasta el establecimiento de la enfermedad meningoencefalítica, con somnolencia, estado de coma y muerte.

B. Datos de laboratorio

Es difícil establecer el diagnóstico definitivo; es necesario identificar los tripanosomas. El análisis microscópico del líquido exprimido de un chancro o ganglio linfático puede mostrar tripanosomas móviles o, en muestras fijadas, parásitos teñidos con técnica de Giemsa. Durante la fase hematolinfática es frecuente la detección de parásitos en frotis hemáticos teñidos con Giemsa en la enfermedad africana oriental, no así en la modalidad occidental. Deben examinarse muestras en serie, ya que la parasitemia varía mucho de un momento a otro. La OMS define a la enfermedad meningoencefalítica (o segunda etapa) como el líquido cefalorraquídeo que muestra al menos 5 células mononucleares/µL, aumento de proteína, además de tripanosomas. Las técnicas de concentración ayudan a reconocer los parásitos en la sangre o el líquido cefalorrraquídeo. También existen análisis serológicos. La prueba de aglutinación en tarjeta para tripanosomas (CATT, card agglutination test for trypanosomes) tiene sensibilidad y especificidad excelentes para la enfermedad de África Occidental y puede realizarse en el campo, pero el diagnóstico debe confirmarse con la identificación de los parásitos. Las pruebas diagnósticas rápidas de inmunocromatografía de flujo lateral aplicable al campo son menos costosas que los estudios CATT y se cuenta con métodos de realización simple; combinar las pruebas mejora la sensibilidad y especificidad. Las pruebas diagnósticas moleculares, lo que incluye la PCR y la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP, loop-mediated isothermal amplification) parecen tener sensibilidad y especificidad excelentes, pero aún no se han estandarizado y no se encuentran disponibles de manera sistemática.

La detección de los tripanosomas es un requisito previo para el tratamiento de la tripanosomosis africana por la toxicidad considerable de la mayor parte de los fármacos disponibles. Las recomendaciones de tratamiento dependen del tipo de tripanosomosis (cuadro 35–1); éstas se determinan por la geografía y la etapa de la enfermedad, para lo cual se necesita una prueba del líquido cefalorrraquídeo. La eflornitina, nifurtimox, suramina y melarsoprol están disponibles en Estados Unidos a través del servicio de fármacos de los CDC (www.cdc.gov/laboratory/drugservice).

A. Tripanosomosis africana occidental

La pentamidina (4 mg/kg por vía IM o IV cada 24 h o en días alternos por siete días) se administra para tratar la infección que no afecta al SNC. Los efectos secundarios de la pentamidina incluyen hipotensión inmediata; taquicardia; síntomas del tubo digestivo durante la administración; abscesos estériles, así como alteraciones pancreáticas (hipoglucemia), hepáticas y renales. Un fármaco alternativo es la eflornitina (100 mg/kg/día IV cada 6 h por 14 días).

El tratamiento preferido para la infección del SNC es una combinación de eflornitina IV (400 mg/kg/día en dos dosis durante siete días) y nifurtimox por VO (15 mg/kg/día en tres dosis durante 10 días), lo cual tiene mayor eficacia y menor toxicidad que los regímenes antiguos. La eflornitina, aunque es menos tóxica que otros fármacos contra Trypanosoma, puede producir síntomas gastrointestinales, supresión de la médula ósea, convulsiones y alopecia. El fármaco alternativo es el melarsoprol. El fexinidazol es tan eficaz y seguro como la eflornitina más nifurtimox cuando se administra por VO durante 10 días; este fármaco ha sido aprobado por la OMS tanto para la infección temprana como para la del SNC y probablemente sustituirá a otras terapias para todas las enfermedades del SNC, excepto las avanzadas. El fexinidazol se recomienda para niños ≥ 6 años, con peso corporal de al menos 20 kg y un recuento de leucocitos en líquido cefalorrraquídeo < 100/μL (la valoración del líquido cefalorrraquídeo se puede evitar si no hay sospecha de enfermedad grave del SNC). El fármaco tiene un perfil de seguridad aceptable, en particular en comparación con los tratamientos más antiguos, pero los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos, insomnio, ansiedad, debilidad, temblores y disminución del apetito. Para la enfermedad del SNC avanzada (leucocitos del SNC superiores a 100/μL), se recomienda eflornitina más nifurtimox.

B. Tripanosomosis africana oriental

No hay seguridad de la eficacia de la pentamidina y la eflornitina; y la fase temprana de la enfermedad se trata con suramina. Las dosis de la suramina varían (p. ej., una dosis de prueba de 100 a 200 mg y luego una dosis de 20 mg/kg [máximo 1 g] IV en los días uno, tres, siete, 14 y 21 o cada semana por cinco dosis). Las manifestaciones de toxicidad por suramina incluyen vómito y, rara vez, convulsiones y choque durante la administración en goteo, así como de manera subsiguiente fiebre, exantema cutáneo, cefalea, neuropatía, insuficiencia renal y disfunción de la médula ósea.

La suramina no entra al SNC, por lo cual la tripanosomosis africana oriental que afecta al mismo debe tratarse con melarsoprol (tres series de 3.6 mg/kg/día vía IV, por tres días, con espacio de siete días entre cada serie o establecer un ciclo de infusión IV que inicie en el día uno con 0.6 mg/kg, luego 1.2 mg/kg en el día dos y, finalmente, 1.8 mg/kg de los días tres a 10). El melarsoprol también tiene acción sobre la enfermedad africana occidental, sin embargo, se prefiere la eflornitina más nifurtimox por su menor toxicidad. Los efectos secundarios inmediatos del melarsoprol incluyen fiebre y síntomas del tubo digestivo. Los efectos secundarios más importantes corresponden a una encefalopatía reactiva que puede evolucionar a convulsiones, estado de coma y muerte. Para evitar este efecto, se administran de manera simultánea corticoesteroides (los esquemas recomendados incluyen dexametasona, 1 mg/kg/día vía IV por dos a tres días o prednisolona, 1 mg/kg/día por VO durante cinco días y luego 0.5 mg/kg/día hasta completar el tratamiento). Además, el aumento de la resistencia al melarsoprol es una preocupación crítica.

La prevención individual en las áreas endémicas debe incluir mangas y pantalones largos, repelentes para insectos y redes contra mosquitos. Los programas de control que se enfocan en la eliminación de vectores y el tratamiento de las personas y los animales infectados han tenido gran éxito en algunas regiones, pero acusan la limitación de recursos.