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A. Leishmaniosis visceral
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El tratamiento de elección en India es la anfotericina B liposómica (aprobada por la FDA); por lo general, es eficaz y bien tolerada, pero muy costosa. La dosis estándar es de 3 mg/kg/día por vía IV los días uno a cinco, el 14 y el 21. Los regímenes más simples que han mostrado buena eficacia en India incluyen cuatro dosis de 5 mg/kg por cuatro a 10 días y una sola dosis de 15 mg/kg, pero la eficacia parece ser menor fuera de India. Una sola administración IV de emulsión lipídica de anfotericina B, que es mucho más asequible que las preparaciones liposómicas, mostró excelente eficacia, aunque menor en comparación con las formulaciones liposómicas. El desoxicolato de anfotericina B convencional, que es mucho menos costoso, también es eficaz, pero tiene mayor toxicidad. Se administra en goteo lento a razón de 1 mg/kg/día por 15 a 20 días, o 0.5 a 1 mg/kg cada segundo día hasta por ocho semanas. Los efectos secundarios relacionados con la infusión de anfotericina B convencional o liposómica incluyen síntomas gastrointestinales, fiebre, escalofríos, disnea, hipotensión, además de toxicidad renal y hepática.
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Los compuestos antimoniales pentavalentes continúan siendo los fármacos más comunes en el tratamiento de la leishmaniosis en casi todas partes. Los índices de respuesta son buenos fuera de la India, donde la resistencia es un problema de consideración. Se dispone de dos preparaciones, estibogluconato de sodio en Estados Unidos y muchas otras áreas, así como antimonato de meglumina en Latinoamérica y países francófonos; en apariencia, estos compuestos tienen actividad comparable. En Estados Unidos, el estibogluconato de sodio puede obtenerse a través del CDC Drug Service (www.cdc.gov/laboratory/drugservice). El tratamiento con cualquiera de los compuestos antimoniales debe administrarse una vez al día a una dosis de 20 mg/kg/día IV (de preferencia) o intramuscular durante 20 días para la leishmaniosis cutánea y por 28 días para la modalidad visceral o mucocutánea. La toxicidad aumenta con el tiempo, con el desarrollo de síntomas gastrointestinales, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, pancreatitis y exantema cutáneo. Las inyecciones intramusculares pueden causar abscesos estériles. La monitorización debe incluir series de electrocardiogramas, en las cuales, si se presentan cambios, significa interrupción del tratamiento; estos estudios tienen la finalidad de evitar la progresión hacia arritmias graves.
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La eficacia de la anfotericina B es menor en África oriental que en Asia, y el tratamiento estándar consiste en una combinación de estibogluconato sódico (20 mg/kg/día por vía IV) más paromomicina (15 mg/kg/día por vía IM) durante 17 días, demostrando una eficacia excelente; el uso de anfotericina B liposomal debe considerarse en pacientes ancianos o en mujeres embarazadas debido a la preocupación por su toxicidad.
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La miltefosina es el primer fármaco administrado por VO para tratar la leishmaniosis y está registrado en India para esta indicación. Al inicio demostró resultados excelentes, pero la eficacia ha disminuido debido a la resistencia a los medicamentos. Se puede administrar en una dosis diaria por VO de 2.5 mg/kg en dos fracciones, durante 28 días. También es eficaz un ciclo de 28 días con dicho fármaco (2.5 mg/kg/día) para tratar la leishmaniosis cutánea del Nuevo Mundo. Son frecuentes las manifestaciones como vómito, diarrea e incremento del nivel de transaminasas, y alteración en los estudios de la función renal, pero son efectos adversos por lo común de corta duración.
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Una alternativa de tratamiento para la leishmaniosis visceral es el isetionato de pentamidina, que se administra todos los días o en días alternos en dosis de 2 a 4 mg/kg por vía IM o IV, hasta alcanzar 15 dosis, pro ya no se utiliza con tanta frecuencia. Los efectos secundarios son los mismos que se describen para el tratamiento de la tripanosomiosis africana.
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Se ha demostrado que el aminoglucósido paromomicina (11 mg/kg/día por vía IM durante 21 días), tiene eficacia similar a la de la anfotericina B para tratamiento de la enfermedad visceral en India, país en que se aprobó su uso para tal indicación. Es mucho más económica que la anfotericina B o la miltefosina en liposomas. Es tolerada satisfactoriamente; entre sus efectos secundarios están ototoxicidad e incremento reversible del nivel de enzimas hepáticas.
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Se han estudiado activamente combinaciones medicamentosas para mejorar la eficiencia del tratamiento, acortar los ciclos del tratamiento y reducir el desarrollo de resistencia en los parásitos. En India, en comparación con el ciclo de anfotericina corriente de 30 días (tratamiento en días alternos), se observaron eficacia similar y disminución de los efectos secundarios con una sola dosis de anfotericina en liposomas, a la que se agregó un ciclo de siete días de miltefosina, una sola dosis de anfotericina en liposomas, y además, un ciclo de 10 días de paromomicina o uno de 10 días de miltefosina junto con paromomicina. En África oriental, se obtuvo eficacia similar con la combinación de estibogluconato de sodio y paromomicina.
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B. Leishmaniosis cutánea
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En el Viejo Mundo, la leishmaniosis cutánea casi siempre se cura por sí sola después de algunos meses y no se disemina a las mucosas, por lo cual está justificado evitar el tratamiento en regiones sin enfermedad mucocutánea si las lesiones son pequeñas y no tienen importancia estética. Por lo general, se tratan las lesiones de la cara o las manos. La leishmaniosis del Nuevo Mundo tiene mayor riesgo de progresión a enfermedad mucocutánea, por lo cual a menudo hay indicación terapéutica. El tratamiento estándar incluye compuestos antimoniales pentavalentes durante 20 días, como se describió antes. Otras alternativas terapéuticas son las descritas previamente para la enfermedad visceral, antimicóticos azólicos y alopurinol. En estudios realizados en Sudamérica, un ciclo de 28 días con miltefosina tuvo mejores resultados que un ciclo de 20 días de antimoniato de meglumina; el fluconazol oral también mostró buena eficacia. En el tratamiento tópico se ha incluido antimonio intralesional, ungüento de paromomicina, crioterapia, calor local y extirpación quirúrgica. La leishmaniosis cutánea difusa y los procesos cutáneos crónicos relacionados casi siempre responden mal al tratamiento.
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C. Leishmaniosis mucocutánea
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Las parasitosis cutáneas en regiones donde los parásitos incluyen a los que causan afectaciones mucocutáneas (p. ej., L. braziliensis en partes de Latinoamérica) deben tratarse siempre para ayudar a evitar la progresión de la anomalía. El tratamiento de la enfermedad mucocutánea con antimoniales es decepcionante; sólo se obtiene respuesta en cerca de 60% de los casos en Brasil. También pueden usarse otros fármacos ya mencionados para la leishmaniosis visceral, aunque no se han estudiado para esta indicación.