35-10: Giardiosis

• Diarrea aguda, que puede ser profusa y acuosa.

• Diarrea crónica, con heces grasosas y fétidas.

• Cólicos abdominales, distensión, flatulencia.

• Quistes o trofozoítos en las heces.

La giardiosis es una infección de la parte superior del intestino delgado causada por protozoario flagelado Giardia lamblia (también llamada Giardia intestinalis y Giardia duodenalis). El parásito se encuentra en todo el mundo y es más abundante en áreas saneamiento deficiente. En los países en vías de desarrollo, los niños pequeños muy a menudo están infectados. En Estados Unidos y Europa, éste es el protozoario intestinal patógeno más frecuente; la estimación en Estados Unidos es de 100 000 a 2.5 millones de infecciones nuevas que causan 5 000 hospitalizaciones cada año. Los grupos con riesgo particular incluyen a los viajeros que se desplazan a regiones endémicas de Giardia, aquellos que beben agua contaminada durante actividades recreativas o viajan a zonas agrestes, varones que tienen relaciones sexuales con otros varones y personas con inmunodepresión. Son frecuentes los brotes en habitantes de una misma vivienda, guarderías infantiles e instituciones residenciales, y pueden ser resultado de la contaminación de los suministros de agua.

El microorganismo se encuentra en las heces como trofozoíto flagelado y quiste. Sólo la forma quística es infecciosa por VO; los trofozoítos se destruyen con la acidez gástrica (eFig. 35–13). Los seres humanos son un reservorio del patógeno; se han mencionado perros, gatos, castores y otros mamíferos, pero no se han confirmado como reservorios. En condiciones adecuadas de humedad y frío, los quistes pueden sobrevivir en el ambiente por semanas a meses. Los quistes se transmiten por contaminación fecal del agua o alimento, por contacto de persona a persona o por contacto sexual anal-bucal. La dosis infecciosa es baja; sólo se requieren unos 10 quistes. Después de ingerir los quistes, los trofozoítos emergen en duodeno y yeyuno. Pocas veces hay daño epitelial e invasión mucosa. La hipogammaglobulinemia, las concentraciones bajas de inmunoglobulina A secretora en el intestino, la aclorhidria y la desnutrición favorecen el progreso de la parasitosis.

A. Síntomas y signos

Se estima que en casi 50% de las personas infectadas la infección no es perceptible, alrededor de 10% se vuelve portador asintomático de quistes y 25% a 50% desarrolla un síndrome diarreico agudo. La diarrea aguda puede desaparecer de manera espontánea, pero suele ir seguida de diarrea crónica. El periodo de incubación común es de una a tres semanas, aunque puede ser más prolongado. La enfermedad puede comenzar de manera súbita o gradual. La fase aguda puede durar días o semanas y casi siempre se autolimita. Algunas veces, la enfermedad inicial incluye diarrea acuosa profusa y es necesario hospitalizar al sujeto por deshidratación, sobre todo si se trata de niños pequeños. Los síntomas típicos de enfermedad crónica son cólicos abdominales, distensión, flatulencia, náusea, malestar y anorexia. La fiebre y el vómito son infrecuentes. La diarrea casi nunca es intensa en la etapa crónica de la infección; las heces son grasosas o espumosas y fétidas, sin sangre, pus o moco. La diarrea puede ser diaria o recurrente y es factible que haya estreñimiento entre los episodios diarreicos. Los síntomas pueden persistir semanas a meses. Con frecuencia hay pérdida de peso. En ocasiones, la enfermedad crónica incluye malabsorción, incluidas la enteropatía perdedora de grasa y proteína y las deficiencias vitamínicas.

B. Datos de laboratorio

La mayoría de los pacientes busca atención médica luego de una semana de enfermedad, con una pérdida de peso de 5 kg o más. Las heces casi nunca contienen sangre ni leucocitos. El diagnóstico casi siempre se establece mediante la identificación de trofozoítos o quistes en las heces. Una preparación en fresco de heces líquidas permite identificar los trofozoítos móviles. Las muestras fijadas y teñidas muestran quistes o trofozoítos (eFig. 35–14). Puede ser que los quistes no se detecten en las heces al inicio de la enfermedad. La excreción de los quistes puede prolongarse más allá de la fase aguda de la infección que se autolimita. La sensibilidad del análisis fecal no es óptima; se considera que es de 50% a 80% para una sola muestra y mayor de 90% para tres muestras. En general, ya no se recomienda la obtención de muestra del contenido duodenal con una prueba de cordón ni la biopsia, pero estas últimas son útiles en pacientes muy graves o inmunodeprimidos. Cuando hay sospecha de giardiosis, los análisis de antígenos pueden ser más sencillos y económicos que los exámenes fecales repetidos, pero estas pruebas no permiten identificar otros patógenos fecales. Se encuentran disponibles múltiples análisis que reconocen antígenos de trofozoítos o quistes; casi siempre son muy sensibles (85% a 98%) y específicas (90% a 100%). Se encuentran disponibles paneles que reconocen a Giardia y otros enteropatógenos en heces, pero son de alto costo.

Los tratamientos de elección para la giardiosis son tinidazol (2 g por VO en dosis única) o metronidazol (250 mg VO cada 8 h por cinco a siete días). Los fármacos no siempre son eficaces; las tasas de curación típicas para ciclos terapéuticos únicos son de 80% a 95%. Los efectos tóxicos son los descritos para el tratamiento de la amebosis, pero las dosis más bajas suministradas en la giardiosis limitan los efectos secundarios. El albendazol (400 mg por VO cada 24 h por cinco días) y nitazoxanida (500 mg VO cada 12 h durante tres días) parecen tener eficacia similar y menos efectos secundarios en comparación con el metronidazol, aunque los datos son limitados; un metaanálisis en 2016 sugirió mejor eficacia del tinidazol sobre el albendazol. La nitazoxanida generalmente se tolera bien, pero puede causar efectos secundarios gastrointestinales leves. Otros fármacos con actividad contra Giardia son furazolidona (100 mg VO cada 6 h por siete días), que es casi tan eficaz como los otros medicamentos ya mencionados, pero tiene efectos digestivos secundarios; y paromomicina (500 mg VO cada 8 h por siete días), que es en apariencia un poco menos eficaz, pero a diferencia del metronidazol, el tinidazol y la furazolidona, es segura durante el embarazo. La giardiosis sintomática siempre debe tratarse. Debe considerarse el tratamiento de pacientes asintomáticos, ya que pueden transmitir la infección. Un ciclo de tratamiento empírico en caso de diagnóstico presuntivo pero estudios diagnósticos negativos. Los contactos del hogar o de guardería con un caso índice deben de someterse a pruebas de detección y a tratamiento si están infectados.

La cloración comunitaria del agua (0.4 mg/L) no es muy eficaz para desactivar los quistes, por lo cual es necesaria la filtración. Para los viajeros que se desplazan a zonas silvestres o viajeros internacionales es adecuada la ebullición del agua por 1 min o la filtración con poros menores de 1 µm. En las guarderías infantiles son esenciales el desecho apropiado de pañales y el lavado frecuente de las manos.