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CASO DE ESTUDIO
Una mujer de 67 años está programada para una artroplastia total de rodilla electiva. ¿Qué agentes anestésicos locales serían más apropiados si la anestesia quirúrgica se administrase con una técnica espinal o epidural, y qué posibles complicaciones podrían surgir de su uso? Para mantener analgesia prolongada en el postoperatorio se utiliza un catéter para continuar la administración de anestésicos, ya sea en un bloqueo epidural o de nervio periférico. ¿Qué anestésicos serían los más apropiados?
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La anestesia local se refiere a la pérdida de sensibilidad en una región limitada del cuerpo. Esto se logra mediante el bloqueo de las aferencias neuronales al inhibir la propagación o generación de impulsos nerviosos. Dicho bloqueo ocasiona otros cambios fisiológicos como parálisis muscular y supresión de los reflejos somáticos o viscerales, y estos efectos pueden ser deseables o indeseables, dependiendo de las circunstancias particulares. No obstante, en la mayoría de los casos, la meta principal es la pérdida de sensación, o al menos el logro de la analgesia local o regional.
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Aunque los anestésicos locales a menudo se utilizan como analgésicos, su cualidad es proporcionar la pérdida completa de todas las modalidades sensoriales, que es su característica distintiva. El contraste con la anestesia general debería ser obvia, pero vale la pena enfatizar que con la anestesia local el fármaco se administra directo al tejido u órgano blanco, y su distribución en la circulación sistémica sólo sirve para disminuir o terminar su efecto. La anestesia local también puede producirse por diversos medios químicos o físicos. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, se logra con un espectro bastante estrecho de compuestos, y la recuperación es normalmente espontánea, predecible y sin efectos residuales. El desarrollo de estos compuestos tiene una rica historia (véase recuadro: Desarrollo histórico de la anestesia local), desde descubrimientos por serendipia, hallazgos recientes sobre los efectos de los anestésicos y modificaciones continuas de estos compuestos en busca de un mejor perfil farmacológico y mayor eficacia.
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FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
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La mayoría de los agentes anestésicos locales consisten en un grupo lipófilo (p. ej., un anillo aromático) conectado por una cadena intermedia a través de un éster o amida a un grupo ionizable (p. ej., una amina terciaria) (cuadro 26–1). Además de las propiedades físicas generales de las moléculas, las configuraciones estereoquímicas específicas se asocian con diferencias en la potencia de los estereoisómeros (p. ej., levobupivacaína, ropivacaína). Debido a que los enlaces ésteres son más propensos a la hidrólisis que los enlaces amidas, los ésteres generalmente tienen una duración de acción más corta.
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