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CASO DE ESTUDIO
Un varón de 36 años tiene colesterol LDL de 190 mg/dL, triglicéridos y HDL normales. Su lipoproteína (a) es cuatro veces lo normal. Su puntaje de calcio coronario es apropiado para un varón de 60 años. No presenta síntomas de enfermedad vascular coronaria o periférica. La exploración física fue normal, excepto por un soplo sistólico de la válvula aórtica. Su madre tuvo un infarto del miocardio a los 51 años y no presentaba factores de riesgo conocidos aparte del colesterol elevado. Desarrolló síntomas musculares con cada una de las tres estatinas (atorvastatina, rosuvastatina y simvastatina), pero los niveles de creatina cinasa permanecieron normales. En el análisis genético resultó heterocigoto para la mutación SLCO1B1 relacionada con miopatía por estatinas, y para una mutación por pérdida de función en el gen del receptor de LDL. Su meta LDL-C está en el rango de 40–50 mg/dL debido a sus dos factores de riesgo de las lipoproteínas, la calcificación de las arterias coronarias y los antecedentes de enfermedad arterial coronaria prematura de su madre. No tiene otros factores de riesgo y su dieta y sus hábitos de ejercicio son excelentes. ¿Cómo debe tratarse a este paciente?
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Los lípidos plasmáticos se transportan en complejos llamados lipoproteínas. Los trastornos metabólicos que implican elevaciones en cualquier especie de lipoproteína se denominan hiperlipoproteinemias o hiperlipidemias. La hiperlipemia denota niveles aumentados de triglicéridos.
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Las principales secuelas clínicas de las hiperlipidemias son pancreatitis aguda y aterosclerosis. La primera ocurre en pacientes con hiperlipemia marcada. El control de los triglicéridos puede prevenir los ataques recurrentes de esta enfermedad potencialmente mortal.
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La aterosclerosis es la principal causa de muerte en ambos sexos en Estados Unidos y otros países occidentales. Las lipoproteínas que contienen apolipoproteína (apo) B-100 transportan lípidos a la pared de la arteria. Éstos son de baja densidad (LDL, low-density), densidad intermedia (IDL, intermediate-density), muy baja densidad (VLDL, very-low-density) y lipoproteína(a) (Lp[a]). Las lipoproteínas restantes formadas durante el catabolismo de quilomicrones que contienen la proteína B-48 (apo B-48) también entran en la pared arterial, lo que contribuye a la aterosclerosis.
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Los componentes celulares en placas ateroscleróticas (ateromas) incluyen células espumosas, que son macrófagos transformados, y células de músculo liso llenas de ésteres de colesterilo. Estas alteraciones celulares son resultado de la endocitosis de lipoproteínas modificadas a través de, al menos, cuatro especies de receptores internalizadores. La modificación química de lipoproteínas por radicales libres crea ligandos para estos receptores. El ateroma crece con la acumulación de células espumosas, colágeno, fibrina y, con frecuencia, calcio. Mientras que tales lesiones pueden obstruir lentamente los vasos coronarios, los síntomas clínicos se precipitan con mayor frecuencia por la ruptura de placas ateromatosas inestables, lo que conduce a la activación de las plaquetas y la formación de trombos oclusivos.
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