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Contenido del capítulo

Al lector:

Pray thee, take care, that tak’st my book in hand

To read it well: that is, to understand.

(Te ruego, que tengas cuidado, que tomes mi libro en mano

A fin de leerlo bien: es decir, de comprender.)

—Ben Jonson

 

El propósito del interrogatorio clínico y de la exploración física es generar hipótesis diagnósticas. Esto fue cierto para Hipócrates y para Osler, y aún es cierto hoy. DeGowin. Examen diagnóstico, 11.a edición, fomenta un método reflexivo y sistemático para el interrogatorio, la exploración física y el proceso de diagnóstico.

La práctica de la medicina sería sencilla si cada síntoma o signo indicara una sola enfermedad. Hay una enorme cantidad de síntomas y signos (cubrimos varios cientos) que pueden ocurrir en un número casi infinito de combinaciones y patrones temporales. Estos síntomas y signos son la materia prima a partir de la cual el médico debe tejer una narrativa clínica explícita desde los puntos de vista anatómico y fisiopatológico, que forme las hipótesis diagnósticas. El dominio del proceso de diagnóstico exige:

  1. Conocimiento: familiaridad con la fisiopatología, los síntomas y los signos de las enfermedades tanto comunes como poco comunes.

  2. Habilidad: la capacidad de obtener un interrogatorio completo y preciso, y de realizar una exploración física apropiada.

  3. Experiencia: a partir de la exposición longitudinal a diversas situaciones clínicas, enfermedades y pacientes, cada uno de ellos evaluado a fondo, el médico capacitado se familiariza con los síntomas y signos de presentación de una amplia variedad de procesos fisiopatológicos que permiten la generación de un diagnóstico diferencial probabilístico para cada paciente.

  4. Juicio: el conocimiento de la ciencia médica básica y la literatura médica, combinado con la experiencia reflexiva, promueve el juicio necesario para probar de manera eficiente las hipótesis de diagnóstico en el laboratorio o mediante intervenciones clínicas.

Durante más de 50 años, estudiantes y médicos han utilizado DeGowin. Examen diagnóstico, precisamente por su utilidad para perfeccionar este proceso de diagnóstico:

  1. Describe las técnicas para obtener un interrogatorio completo y realizar un examen físico exhaustivo.

  2. Enlaza síntomas y signos con la fisiopatología de la enfermedad.

  3. Presenta un método para el diagnóstico diferencial, basado en la fisiopatología de la enfermedad, que puede probarse eficientemente en el laboratorio.

  4. Todo ello se presenta en un formato que facilita una referencia rápida en el punto de atención, así como un texto para estudiar los principios y la práctica de la anamnesis y la exploración física.

Al emprender la undécima edición de un clásico venerable, nuestro objetivo es preservar de nuevo las fortalezas singulares de ediciones previas, al tiempo que se agregan información y referencias recientes, con disminución de la redundancia y optimización de la claridad. La razón es que DeGowin. Examen diagnóstico recalca los aspectos inmutables de la medicina clínica: los síntomas y signos de la enfermedad según los relata el paciente y se descubren mediante la exploración física. Nos mantenemos fieles al objetivo original de este libro: fomentar un enfoque sistemático y reflexivo del diagnóstico basado en el interrogatorio y el examen físico. En esta edición, al final de los capítulos 4 a 16, también se presentan ejemplos de casos clínicos (seguidos de preguntas) que demuestran conceptos esenciales utilizados para enmarcar hipótesis de diagnóstico. Las respuestas a estas preguntas se encuentran en el Apéndice. Junto con la información fáctica almacenada en la memoria a largo plazo, estos casos clínicos ayudarán a facilitar la creación e implementación de estrategias de diagnóstico al utilizar esquemas de memoria que representan e interrelacionan problemas clínicos.

La fisiopatología vincula el relato del paciente sobre su enfermedad (el interrogatorio), los signos físicos de la enfermedad, y los cambios en la estructura y función biológicas revelados por los estudios de imágenes y los análisis de laboratorio. Los pacientes describen síntomas, pero el médico necesita escuchar la fisiopatología; se observan los signos, pero es preciso ver la fisiopatología; el radiólogo y los laboratorios informan hallazgos, pero nosotros necesitamos pensar en fisiopatología. La fisiopatología y la anatomía patológica proporcionan el marco para entender la enfermedad como alteraciones de la fisiología y anatomía normales, y la enfermedad como la experiencia del paciente de estos cambios.

Después de considerar varios temas centrales se analiza la fisiopatología. Las exposiciones son breves y se incluyen cuando ayudan a comprender el síntoma o el signo. Se anima a los lectores a consultar textos de fisiología para obtener una comprensión completa de la fisiología normal y anormal. Además, en cada capítulo se abordan los síndromes asociados con esa región del cuerpo para dar una idea de los patrones de enfermedad comunes, y los poco comunes pero graves.

DeGowin. Examen diagnóstico está organizado como una guía útil al lado de la cama para ayudar al diagnóstico. En la parte 1, capítulo 1 se presenta el marco conceptual para el proceso de diagnóstico; en el capítulo 2, los aspectos esenciales de la anamnesis y la documentación, y en el capítulo 3, la exploración física de detección con una breve introducción a la ecografía al lado de la cama. Todo médico necesita una comprensión profunda de la parte 1 y la parte 4, capítulo 17; en esta última se presentan los principios de las pruebas de diagnóstico.

La parte 2, capítulos 4 a 15, conforma el cuerpo del libro. En dos capítulos introductorios se analizan los signos vitales (capítulo 4) y los principales sistemas fisiológicos que no tienen una representación primaria en una región única del cuerpo (capítulo 5). Los capítulos 6 a 14 están organizados alrededor de las regiones del cuerpo que se examinan de manera secuencial durante la exploración física. Cada capítulo tiene una estructura común descrita en la Introducción y la guía para el usuario. Para evitar duplicaciones, el texto contiene muchas referencias cruzadas; esperamos que el lector encuentre esto útil y práctico.

En el cuerpo del texto se incluyen deliberadamente pocas referencias a artículos de la literatura médica. Hemos elegido artículos en los que se brinda información diagnóstica útil, incluidas descripciones excelentes de enfermedades y síndromes, análisis reflexivos sobre el método para el diagnóstico diferencial y evaluación de problemas clínicos comunes y poco comunes y, en algunos casos, fotografías que ilustran los hallazgos clave. Casi todas las referencias provienen de las principales revistas médicas generales, New England Journal of Medicine, Lancet, Annals of Internal Medicine y Journal of the American Medical Association. Esto implica que un médico que estudie regularmente estas revistas se mantendrá al tanto del amplio campo del diagnóstico médico. En algunas referencias las recomendaciones de análisis de laboratorio y tratamiento que se ofrecen son obsoletas; se incluyen porque ofrecen descripciones detalladas de los síndromes clínicos relevantes, a menudo con excelentes exposiciones sobre el método para el diagnóstico diferencial. Las pruebas y los tratamientos van y vienen, pero el buen pensamiento tiene un poder que permanece. El lector siempre debe verificar los recursos actuales antes de iniciar una evaluación de laboratorio o un programa terapéutico.

Se incluyen artículos basados en evidencia científica sobre la utilidad del examen físico, en su mayor parte de la serie Rational Clinical Examination publicada en el Journal of the American Medical Association. Se incluyen con la advertencia de que evalúan el examen físico como una herramienta de prueba de hipótesis, no como una tarea generadora de hipótesis.

Miembros del profesorado realizaron de manera independiente cada capítulo y agradecemos sus comentarios y asistencia. Los revisores de esta edición son Bimal Ashar, MD, MBA, Division of General Internal Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine (capítulos 5 y 16), Karolyn Wanat, MD, Department of Dermatology, Medical College of Wisconsin, (capítulo 6), Doug Van Daele, MD, Department of Otolaryngology, University of Iowa Hospitals & Clinics (capítulo 7), Karl Thomas, MD, Department of Internal Medicine, Wake Forest School of Medicine (capítulo 8), Christopher J. Goerdt, MD, MPH, Division of General Internal Medicine, University of Iowa Roy J. y Lucille A. Carver College of Medicine (capítulo 9), Aash Bhatt, MD, Department of Internal Medicine, Western Michigan University, Homer Stryker School of Medicine (capítulo 10), Abby Hardy-Fairbanks, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa Roy J. y Lucille A. Carver College of Medicine (capítulo 11), Chad Tracy, MD, Department of Urology, University of Iowa Roy J. y Lucille A. Carver College of Medicine (capítulo 12), Chadwick Johr, MD, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine (capítulo 13).

Todos los editores de esta edición, Manish Suneja, MD, Joseph Szot, MD, Richard F. LeBlond y Donald D. Brown, MD, han sido fundamentales para ver que la undécima edición mantuviera las fortalezas de las ediciones anteriores mientras continúa evolucionando para cumplir con las necesidades del lector.

Ms. Kay Conerly fue la editora senior de McGraw Hill para la undécima edición, en cuya planificación y ejecución participó activamente. Apreciamos profundamente su aliento y apoyo. El personal editorial y de publicaciones de McGraw Hill ha sido rápido y profesional de principio a fin de la preparación, edición y producción de manuscritos.

La undécima edición incluye segmentos de video que demuestran procedimientos fundamentales de la exploración física mental. El acceso de cortesía a estos videos está disponible en: www.mhprofessional.com/DeGowinsDiagnosticExam.

Por último, queremos agradecer a nuestros colaboradores que nos han animado a lo largo de este proyecto. Hemos incorporado muchas sugerencias de nuestros revisores/lectores, y nos gustaría agradecer a aquellos que han dedicado tiempo a escribir recomendaciones para esta edición. En última instancia, usted, el lector, determinará las fortalezas y debilidades de nuestra nueva edición. Agradecemos sus comentarios y sugerencias.

Manish Suneja, MD, FACP, FASN
Joseph Szot, MD, FACP
Richard F. LeBlond, MD, MACP
Donald D. Brown, MD, FACP
Iowa City, Iowa

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