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Lea con dos objetivos: primero, familiarizarse con el conocimiento actual sobre el tema y los pasos mediante los cuales se ha obtenido ese discernimiento; y segundo, más importante aún, lea para comprender y analizar sus casos.
—Sir William Osler
The Student Life
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DeGowin. Examen diagnóstico, proporciona la base de conocimiento introductorio, describe las habilidades y anima al lector a adquirir la experiencia y el juicio necesarios para convertirse en un experto en diagnóstico clínico. A pesar de los avances recientes en las pruebas y las imágenes, las habilidades del médico para obtener un interrogatorio y realizar una exploración física son ahora más necesarias que nunca.
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El interrogatorio es el relato del paciente de su enfermedad relacionada con el curso temporal de sus síntomas; la exploración física revela signos de alteraciones anatómicas y fisiológicas. Los síntomas y signos de la enfermedad forman patrones temporales, que el médico reconoce a partir de la experiencia y el conocimiento de anatomía, fisiología y enfermedades. A partir del interrogatorio y la exploración física, el médico genera hipótesis fisiopatológicas y diagnósticas comprobables: el diagnóstico diferencial. La competencia y la confianza en el diagnóstico diferencial deben mejorar con el uso regular de DeGowin. Examen diagnóstico.
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El diagnóstico diferencial se somete a análisis de laboratorio. El uso adecuado del laboratorio y los estudios de imágenes se basa en hipótesis de diagnóstico precisas generadas al obtener el interrogatorio y realizar la exploración física. El uso indisciplinado de las pruebas de laboratorio y de las modalidades de diagnóstico por imágenes es una de las principales causas del aumento de los costos de la atención médica, y conduce a más pruebas inapropiadas y daños al paciente. La dependencia excesiva de la tecnología ha contribuido a la pérdida de habilidades clínicas junto a la cama.
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DeGowin. Examen diagnóstico tiene el propósito de ayudar al estudiante y al médico a formular hipótesis de diagnóstico razonables a partir del interrogatorio y la exploración física. En la parte 1, capítulos 1 a 3, se comenta el marco de diagnóstico en detalle. En el capítulo 1 se analiza la importancia del diagnóstico y el proceso de formar un diagnóstico diferencial específico para cada paciente. En el capítulo 2 se analiza el proceso de obtención del interrogatorio y la documentación de los hallazgos en el expediente médico. En el capítulo 3 se describe la exploración física de detección.
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La parte fundamental de DeGowin. Examen diagnóstico es la parte 2, capítulos 4 a 15; está organizado en la secuencia en la cual el médico tradicionalmente realiza el examen. En el capítulo 4 se analizan los signos vitales. En el capítulo 5 se introducen algunos sistemas a tener en cuenta de principio a fin del examen, porque las enfermedades de estos sistemas se presentan con síntomas y signos que no se pueden atribuir fácilmente a una región específica del cuerpo. En los capítulos 6 a 13 se aborda examen de diagnóstico por región del cuerpo: la piel (capítulo 6), la cabeza y el cuello (capítulo 7), el tórax y las mamas (capítulo 8), el abdomen (capítulo 9), el sistema urinario (capítulo 10), el genitales y el aparato reproductor femeninos (capítulo 11), los genitales masculinos y aparato reproductor (capítulo 12), la columna vertebral y las extremidades (capítulo 13), el examen neurológico (capítulo 14) y evaluaciones psiquiátricas y sociales (capítulo 15).
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En las partes 3 y 4 se proporciona información complementaria. En el capítulo 16 se analiza el examen preoperatorio. La intención es brindar al lector un marco para evaluar los riesgos médicos durante el periodo perioperatorio y un enfoque para comunicar esos riesgos al paciente y al cirujano. En el capítulo 17 se presentan los principios de los análisis de laboratorio y los estudios de imágenes fundamentales para un uso eficiente del laboratorio y la radiología. En el capítulo 18 se listan muchos análisis de laboratorio comunes (no “sistemáticos”) que brindan información importante acerca del estado del paciente, no accesible a partir del interrogatorio o el examen físico. No se comentan pruebas más especializadas empleadas para evaluar hipótesis de diagnóstico específicas.
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Los capítulos 6 a 14 tienen una organización uniforme: A) cada capítulo comienza con una descripción general breve de los principales sistemas a considerar; B) a continuación hay una exposición de la anatomía superficial y profunda de la región del cuerpo; C) el examen físico de la región o el sistema se describe en detalle en el orden de realización habitual; D) se presentan los síntomas en particular relevantes para la región y los sistemas del cuerpo; E) se listan los signos físicos en la región o los exámenes del sistema (algunos hallazgos pueden ser tanto síntomas como signos; el análisis de un hallazgo está en la sección donde es más probable que se encuentre, y después se hace una referencia cruzada en la otra sección) y F) se comentan enfermedades y síndromes que comúnmente figuran en el diagnóstico diferencial de síntomas y signos en la región y los sistemas del cuerpo que se están comentando. A fin de evitar duplicación, el texto tiene muchas referencias cruzadas.
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Se incluyen exposiciones breves de muchas enfermedades y síndromes clínicos, de modo que el lector pueda apreciar los patrones de síntomas y signos que comúnmente manifiestan. Esto ayudará al médico a determinar si esa enfermedad o síndrome debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los síntomas y signos en su paciente específico. Los puntos de diferenciación particularmente útiles se listan después del símbolo de DDX.
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DeGowin. Examen diagnóstico, no es un tratado de medicina. El lector debe usar este libro como un libro de texto integral de medicina para entender plenamente las enfermedades y los síndromes. Una recomendación definitiva y sólida es el uso de Harrison. Principios de medicina interna como un libro acompañante.
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Hacemos énfasis en las características de las enfermedades, porque un médico que conoce las manifestaciones de muchas enfermedades hará las preguntas correctas, obtendrá el interrogatorio clave, y recabará los signos pertinentes que distinguen entre una enfermedad y otra. La sección de la exploración física para cada región incluye instrucciones sobre cómo recabar los signos específicos; si la maniobra no forma parte del examen habitual, se comenta con el signo mismo. Después de las descripciones de muchos signos y síntomas hay una sección resaltada CLÍNICA RELACIONADA, que es una lista de enfermedades que suelen asociarse con el síntoma o signo; la organización de esta sección se basa en el método para el diagnóstico diferencial del síntoma o signo que se cree que es más útil en clínica.
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Cuando el diagnóstico diferencial es amplio, hemos introducido un esquema de organización para la CLÍNICA RELACIONADA basado en los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad. El médico a menudo puede estrechar su diagnóstico diferencial a uno o algunos mecanismos básicos de enfermedad: congénita, endocrina, degenerativa/idiopática, infecciosa, inflamatoria/inmunitaria, mecánica/traumática, metabólica/tóxica, neoplásica, neurológica, psicosocial o vascular. Esto facilita la creación de un diagnóstico diferencial limitado pero razonable. Las categorías de este esquema no son mutuamente excluyentes; un síndrome congénito puede ser metabólico, las infecciones por lo general se acompañan de inflamación, y un proceso neoplásico en ocasiones causa obstrucción mecánica. Si bien no es rígida, ésta es una construcción conceptual útil para pensar acerca de los problemas del paciente.
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Los síntomas, signos, síndromes y enfermedades que podrían indicar una urgencia que requiere evaluación inmediata y compleja, se hacen notar mediante el símbolo marginal •.
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Al usar su entendimiento de la anatomía y fisiología normales y anormales como la base para el pensamiento dentro de la medicina clínica, el lector puede evitar la trampa de “espacio de palabra”. Tal es el término que uno de nosotros (RFL) ha dado a la práctica común de usar listas y asociación de palabras como un método para el diagnóstico: asociar una palabra (p. ej., tos) con una lista memorizada de otras palabras (neumonía, bronquitis, asma, goteo posnasal, reflujo gastroesofágico, etc.). El hincapié inherente en la memorización de este esquema es la pesadilla de todos los estudiantes de medicina; afortunadamente, no sólo es innecesario, es contraproducente. La tos es un reflejo protector que surge a partir de fenómenos sensoriales en las vías respiratorias superiores, los bronquios, los pulmones y el esófago, mediada por las vías de los sistemas nerviosos periférico y central, y ejecutados mediante contracción coordinada del diafragma, la pared torácica y los músculos laríngeos. Con este contexto fisiológico y con nuestra comprensión de los mecanismos de enfermedad, es factible emitir la hipótesis de los irritantes que con mayor probabilidad son relevantes en cada paciente específico.
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Cada vez hay más enfermedades nuevas, lo que ocurre con frecuencia sorprendente. Se presentan no sólo con síntomas y signos nuevos, sino con nuevas combinaciones de los viejos síntomas y signos. Esperamos que el lector aprenda a reconocer los patrones de enfermedades conocidas, y esté alerta en cuanto a patrones con los que no está familiarizado (los que todavía no se encuentran en su base de conocimiento) o previamente no reconocidas (las enfermedades nuevas). La infección por HIV/sida se reconoció como un síndrome clínico sin precedentes, con un nuevo patrón de síntomas (pérdida de peso, fiebre, fatiga, disnea, tos) y signos (emaciación, linfadenopatía generalizada, lesiones mucocutáneas, sarcoma de Kaposi, infecciones oportunistas) en una población única (varones homosexuales y usuarios de drogas intravenosas). La expansión continua de nuestro conocimiento personal de lo conocido, mientras que se da la bienvenida a lo no familiar y desconocido, es el aspecto de la práctica clínica que genera más entusiasmo.
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Las pruebas de hipótesis diagnósticas específicas se encuentran más allá del alcance de este libro y están sujetas a cambio constante a medida que se desarrollan nuevas pruebas y se evalúa su utilidad en ensayos clínicos.
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En la parte 4 se comentan los principios de los análisis de laboratorio (capítulo 17) y algunas pruebas de laboratorio comunes (capítulo 18). El lector debe consultar Harrison. Principios de medicina interna y la literatura médica actual cuando seleccione pruebas específicas para evaluar sus hipótesis diagnósticas [Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: AMA Press; 2002; Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, eds. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008].
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DeGowin. Examen diagnóstico se puede leer de principio a fin y obtener de esa manera beneficio tangible para el estudiante o el médico; sin embargo, la mayoría de no elegirá ―y no debe elegir― esta estrategia. Como dijo Osler, lea para entender a sus pacientes y para resolver las preguntas que usted tiene en mente.
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La sugerencia enfática es que todos los lectores comiencen con los capítulos 1, 2, 3 y 17, en los que se esboza la base conceptual para el examen diagnóstico, incluso el método para análisis de laboratorio y estudios de imágenes. Este contexto es crucial para hacer un uso eficiente del tiempo y los recursos.
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Si el lector tiene preguntas acerca de los sistemas bajo análisis, consulte la parte A del capítulo relevante, y Harrison. Principios de medicina interna. Si la pregunta se refiere a anatomía, encontrará información en la parte B y en un libro de texto de anatomía. Si el lector no está seguro de las técnicas de la exploración física, debe ver el capítulo 3 y la parte C de los capítulos sobre la región del cuerpo. Si el lector no está seguro de qué hacer de un síntoma, revise la parte D del capítulo relacionado. En caso de que el lector se pregunte cómo recabar un signo o cómo interpretarlo, hallará respuestas en la parte E del capítulo que aborde el tema. Para encontrar más información acerca de las enfermedades mencionadas en la sección, busque la parte F de ese capítulo. Es necesario recordar que las exposiciones sobre enfermedad y síndrome en este libro son breves, y deben complementarse con la lectura de un tratado de medicina, por ejemplo, Harrison. Principios de medicina interna. La tabla de Contenido permite familiarizarse con la estructura y el contenido general del texto.
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No existe una manera correcta de usar un libro. La clave es aprovechar la información para fundamentar lo que el médico piensa sobre sus pacientes y los problemas que presentan. Ningún texto es definitivo y se anima al lector a consultar otras publicaciones y la literatura médica actual e histórica para desarrollar una comprensión plena de lo que ocurre con sus pacientes y sus padecimientos. La adquisición de habilidades clínicas es una travesía sin fin; esto es un pensamiento intimidante para el estudiante, pero es una fuente de estímulo de por vida para el médico.
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Después de todo, lo que llamamos verdad es sólo la hipótesis que se encuentra que funciona mejor.
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