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… No hay un arte más difícil de adquirir que el de la observación, y para algunos hombres es muy difícil registrar una observación en un lenguaje breve y sencillo.
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La atención médica segura de alta calidad requiere un registro médico que documente las observaciones y los datos necesarios para la atención de los pacientes. Idealmente, este registro debe ser accesible para todos los proveedores en cualquier sitio, en cualquier momento, un objetivo que los registros médicos electrónicos hacen posible. Se utiliza un formato estándar para registrar lo siguiente: datos demográficos; problemas médicos activos y pasados; historial quirúrgico; medicamentos, alergias e intolerancias a medicamentos; historial familiar, social y sexual; hábitos personales; y servicios de atención preventiva. Un formato estándar facilita la revisión y actualización rápidas de la información pertinente en cada visita. Es importante ingresar la información para que esté siempre actualizada; por ejemplo, registre los nombres de los niños y hermanos con su año de nacimiento (en lugar de poner la edad que tienen al tiempo de llenar el documento).
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ESQUEMA DEL EXPEDIENTE MÉDICO
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La historia clínica se registra en una secuencia estándar, como la que se sugiere aquí para adultos:
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Identificación
Informante
Motivo de consulta (CC, chief complaints)
Antecedentes de la enfermedad actual (HPI, history of present illness)
Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos (PMH, past medical and surgical history)
Salud general
Enfermedades y afecciones crónicas
Operaciones y lesiones
Hospitalizaciones
Antecedentes familiares (FH, family history)
Antecedentes sociales (SH, social history)
Examen de los sistemas (ROS, review of systems)
Medicamentos
Alergias e intolerancias a medicamentos
Servicios preventivos, incluidas vacunas
Exploración física (PE, physical examination)
Estudios de laboratorio y de imagen
Evaluación/lista de problemas
Plan
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La historia clínica es el historial de una persona. Es imposible comprender bien la enfermedad actual sin conocer la historia exclusiva de cada individuo, no sólo como paciente, sino como individuo en la sociedad. Los detalles de su historia familiar y social proporcionan un contexto para su atención médica. Deben registrarse todas las enfermedades graves, incluidas cirugías, lesiones y hospitalizaciones; también se establece el estado de la atención preventiva y es aconsejable verificar estos eventos mediante la revisión de los registros médicos previos.
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Una historia clínica es más que una lista de hechos. Es una forma literaria única en la que el médico escribe un relato de las percepciones y eventos como los narra el paciente. La narración ocurre de manera espontánea o requiere un sondeo, es decir, en ocasiones es necesario inquirir más detalles de las áreas de incertidumbre para su aclaración. La historia clínica debe registrar las declaraciones clave en las palabras del paciente. El registro escrito suele estar incompleto en la primera entrevista; repetir las preguntas después de un intervalo de horas o días produce información adicional. Es importante poner especial atención ...